TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL TABAQUISME (4 HORES)

Presentación del tema: "TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL TABAQUISME (4 HORES)"— Transcripción de la presentación:

1 TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL TABAQUISME (4 HORES)
Lleida, 20 d’abril de 2012 Pere Garcia Lupe Ortega

2 GPC detecció i tractament del consum de tabac
Primera causa de morbimortalitat evitable en països desenvolupats

3 GPC detecció i tractament del consum de tabac
Eixos del tractament Dependència social Dependència psicològica Dependència física Fàrmacs Ajuda conductual Estratègies d’afrontament Modificar/Suport de l’entorn MOTIVACIÓ

4 GPC detecció i tractament del consum de tabac
Contemplació Estil de vida saludable Recaiguda Preparació Acció Fases del canvi Manteniment Precontemplació Prochaska i DiClemente

5 Algoritme detecció (registrar)
GPC detecció i tractament del consum de tabac Algoritme detecció (registrar) Intervenció breu o intensiva Entrevista motivacional Seguiment oportunista PREPARAT NO PREPARAT

6 GPC detecció i tractament del consum de tabac

7 Intervenció en el fumador (5A)
GPC detecció i tractament del consum de tabac Intervenció en el fumador (5A) Analitzar - esbrinar si fuma i registrar-ho Aconsellar (i oferir ajuda) Apreciar la disposició per deixar-ho Ajudar en el procés d’abandonament Acordar un seguiment Integrada en el dia a dia de les consultes Dirigida a amplis grups de la població Adaptat de A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24):

8 Test de Fagerström breu
GPC detecció i tractament del consum de tabac VALORACIÓ DE LA DEPENDÈNCIA FÍSICA Test de Fagerström breu Quant de temps passa des que es lleva i fuma la primera cigarreta? Fins a 5 minuts 3 punts Entre 6 i 30 minuts 2 punts Entre 31 i 60 minuts 1 punt Quantes cigarretes fuma cada dia? cig./dia 1 punt 21-30 cig./dia 2 punts 31 o més 3 punts 5-6 dependència alta; 3-4 moderada; 1-2 baixa.

9 GPC detecció i tractament del consum de tabac
PAPER DELS FÀRMACS Són una ajuda, no hi ha fàrmac “miracle” Doblen el percentatge d’èxits en dependència mitjana-alta i motivació alta Disponibles/recomanables per a molts fumadors La teràpia de suport concomitant millora el percentatge d'èxits

10 TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT FARMACOLÒGIC CRITERIS PER FER PRESCRIPCIÓ DE FÀRMACS Fumadors de més de 10 cigarretes al dia Motivats per deixar de fumar Compromesos en deixar de fumar totalment Que fixen data de cessació Que coneixen els beneficis i riscos dels fàrmacs que es prescriuran

11 GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
GRUPS TERAPÈUTICS Tractament amb substituts de nicotina (TSN): Pegat de nicotina Xiclet de nicotina Comprimit per llepar de nicotina Bupropió Nortriptilina Vareniclina

12 GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
Varenicline: OR: 3.22 (IC de 95%, ) ^Cochrane any 2007 OR: 2.96 (IC 95%, ) ^ ^ BMC Public Heath de Canadà (2006)

13 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (I) Indicacions: Alleujament dels símptomes de la síndrome d’abstinència en programes de deshabituació tabàquica. Persones que fumen 10 cigarretes o més cada dia i que volen deixar de fumar. Contraindicacions: No existeixen contraindicacions absolutes. No s’aconsella l’ús en persones amb malaltia cardiovascular aguda o inestable: primeres dues setmanes després d’ un infart agut de miocardi, arítmies importants i angina severa i inestable.

14 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (I) (2) Situacions especials: Embaràs: posar en una balança els beneficis i els riscos davant de la situació concreta. Considerar tractament en casos de més de 10 cig./dia. Lactància: No se’n recomana l’ús, per manca de dades de seguretat. Interaccions: No importants. A

15 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (II) PEGAT DE NICOTINA Posologia: Disponibles de 16 i 24 hores, ambdós d’eficàcia similar. Durada de 8 setmanes. Dosificació habitual:

16 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (II) (2) Efectes secundaris: Reaccions dermatològiques locals (fins a 50%). Són lleus i autolimitades. És important canviar la localització del pegat cada dia i no repetir-la en 7 dies. Si apareixen crema d’hidrocortisona (1%) o triamcinolona (0,5%). En un 5% dels casos obliguen a suspendre el tractament. Insomni: Si s’està utilitzant el pegat de 24 hores retirar-lo abans d’anar al llit o canviar al de 16 hores. Altres: cefalees, mareigs, dispèpsia, i palpitacions

17 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (III) XICLET DE NICOTINA Posologia: Disponibles de 2 i 4 mg de nicotina Dosificació habitual: Donar el de 2 mg inicialment. A més gran dependència (8 o més en el test de Fagerström o més de 25 cig./dia) utilitzar el de 4 mg. Pautes de dosificació fixes (1 xiclet cada hora mentre s’ està despert). No passar de 30 xiclets/dia de 2 mg ni de 20 xiclets/dia de 4 mg. Disminuir gradualment després de 3 mesos. (…)

18 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (III) (2) Dosificació habitual (2): Tècnica d’ ús: Mastegar el xiclet de 5 a 10 vegades fins a percebre un sabor “picant”, col·locar el xiclet entre les genives i la cara interna de la galta per permetre que la nicotina s’ absorbeixi i esperar que disminueixi el sabor picant, després tornar a mastegar (anar canviant el lloc de col·locació del xiclet). Utilitzar cada xiclet durant 30 minuts. Evitar beure begudes àcides (cafè, sucs de fruites naturals, refrescs artificials, etc.) 15 minuts abans i mentre s’està mastegant, ja que interfereixen amb l’absorció de la nicotina. Efectes secundaris: Singlot, molèsties bucals, dolor mandibular i dispèpsia. Normalment són lleus i autolimitats i milloren amb una utilització correcta.

19 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (IV) COMPRIMIT PER LLEPAR DE NICOTINA Posologia: Disponibles d’1 mg i 2 mg de nicotina. Dosificació habitual: Pautes de dosificació fixes (1 comprimit cada 1-2 hores mentre s’està despert). No passar de 25 comprimits /dia. Disminuir gradualment després de 3 mesos. (…)

20 GPC detecció i tractament del consum de tabac
TRACTAMENT AMB SUBSTITUTS DE NICOTINA (TSN) (IV) (2) Dosificació habitual (2): Tècnica ús: Llepar el comprimit fins a percebre un sabor “picant”, col·locarlo entre les genives i la cara interna de la galta per permetre que la nicotina s’absorbeixi i esperar a que disminueixi el sabor picant, després tornar a llepar (anar canviant el lloc de col·locació del comprimit). Utilitzar cada comprimit durant 30 minuts. Evitar beure begudes àcides (cafè, sucs de fruites naturals, refrescs artificials, etc.) 15 minuts abans i mentre s’està llepant, ja que interfereixen amb l’absorció de la nicotina (que es produeix en el mitjà alcalí habitual a la cavitat bucal). Efectes secundaris: Singlot, úlceres i altres molèsties bucals Normalment són lleus i autolimitades

21 TSN Pegats Xiclets Comprimits Presentacions Dosi RAM CI
(= efectivitat) Pegats Xiclets Comprimits Presentacions 24 hores (21, 14, 7) 16 hores (15, 10, 5) 2 i 4 mg 1 mg i 2 mg (1 mg = a xiclet 2mg) Dosi 1 al dia / 8 setmanes ( )  brusca = progressiva Si ≥ 30 cg/dia Recaigudes per Sm. Abstinència con dosi estàndard:  dosis Fitxa o a demanda Inicial: 2 mg/hora (25 u.) Donar 4 mg (15 u.) si: - dependència alta ≥ 8 - intent previ amb 2 mg Fitxa o demanda 1c cada 1-2 hores (màx. 30) 3 meses y luego disminución gradual RAM Alt. Dermatològiques Insomni Gàstrics: nàusees, vòmits, pirosi, singlot Locals: hipersalivació i nafres lleus CI Dermatitis generalitzada a) Parches: alt dermatológicas (eritema, prurito) locales leves hasta 54% casos, rara vez precisa la interrupción Posibles indicaciones - De 24 h: Si craving al levantarse, Trabaja a turnos, Fuma por la noche - De 16 h: Trastornos del sueño (insomnio, pesadillas) Parches: lavar las manos tras su manipulación sólo con agua ya que el jabón puede incrementar la absorción de la nicotina B) Dosis chicles y comprimidos 1 cada 1 o dos horas mientras esté despierto Chicles de 4 mg vs de 2 mg en fumadores de alta dependencia beneficio significativo a favor del chicle de 4 mg con OR 2,18 (IC) 95%: 1,48 a 3,17

22 TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (I)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (I) Indicacions: Persones que fumen 10 cigarretes o més cada dia i que volen deixar de fumar. Persones amb intents previs amb fracàs amb substituts de la nicotina o amb contraindicacions relatives per al seu ús. Contraindicacions absolutes: Antecedents de convulsions, traumatisme cranioencefàlic important o tumor del sistema nerviós central. Antecedents trastorns alimentaris, tipus anòrexia/bulímia. Trastorns bipolars. Abstinència brusca d’alcohol o benzodiazepines. Ús d’IMAO en los 14 dies previs.

23 TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (I) (2)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (I) (2) Contraindicacions relatives: Ús de fàrmacs que baixen el dintell convulsivant (incloent-hi antipsicòtics, antidepressius, teofil·lina, esteroides sistèmics, antimalàrics, insulina, hipoglucemiants orals, etc.). Cirrosi hepàtica. Embaràs i lactància. Hipersensibilitat al fàrmac

24 TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (II)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (II) Situacions especials: Adolescència: No es pot utilitzar en aquesta població ja que no hi ha dades de seguretat. Patologia cardiovascular: Hi ha evidències que és un fàrmac segur. Posologia i dosificació habitual: 150 mg cada matí durant 6 dies; després 150 mg/ 2 vegades al dia separades almenys por un interval de 8 hores. Per tal d’evitar l’insomni és recomanable prendre la segona dosi abans de les 6 de la tarda. (…)

25 TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (II)(2)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB BUPROPIÓ (II)(2) Posologia i dosificació habitual (2) : Començar el tractament 1-2 setmanes abans de deixar de fumar. Perllongar el tractament de 7 a 12 setmanes més. S’han d’ajustar les dosis en pacients ancians, amb insuficiència hepàtica o renal i en diabètics ben controlats amb insulina o antidiabètics orals a una dosi diària de 150 mg. En cas d’insomni es pot utilitzar també la dosi de 150 mg al matí. Efectes secundaris: Freqüents: Insomni. Sequedat bucal. Reacciones dermatològiques. Importants: convulsions 1/1000 casos tractats a dosi de 300 mg/dia Notificat augment de risc sintomatologia depressiva incloent ideació suicida

26 Bupropió Fins setmanes

27 TRACTAMENT AMB NORTRIPTILINA
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB NORTRIPTILINA Indicacions: Se’l considera tractament de segona línia en persones que han estat incapaces de deixar de fumar amb els fàrmacs de primera línia, que hi presentaven contraindicacions o per a qui els medicaments de primera línia no són útils. No està aprovada la indicació per deixar de fumar al nostre país. Contraindicacions: Malaltia cardiovascular activa, arítmies, hipertiroïdisme, embaràs i lactància. Posologia: Iniciar el tractament amb 25 mg durant 3 dies, continuant amb 50 mg durant 4 dies i finalment 75 mg diaris (25 mg cada 8 hores) durant 12 setmanes.

28 TRACTAMENT AMB NORTRIPTILINA (2)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB NORTRIPTILINA (2) Efectes secundaris: El més habitual és la sequedat bucal, però també s’han explicat: sedació, visió borrosa, retenció urinària, cefalees i hiperhidrosi a mans. Interaccions: En pacients tractats amb IMAO, cimetidina. Evitar ingestió d’alcohol o drogues estimulants del sistema nerviós central. Situacions especials: Embaràs i lactància: Contraindicat. Adolescència: No hi ha estudis publicats. Patologia cardiovascular: S’han descrit arítmies i trastorns de la conducció.

29 TRACTAMENT AMB VARENICLINA (I)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB VARENICLINA (I) Indicacions: Persones que fumen 10 cigarretes o més cada dia i que volen deixar de fumar. Persones amb intents previs amb fracàs amb substituts de la nicotina i/o bupropió o amb contraindicacions relatives per al seu ús. Contraindicacions absolutes: Hipersensibilitat al fàrmac Embaràs i lactància Situacions especials: No existeixen interaccions clínicament significatives. No conduir vehicles durant els primers dies, per la possible aparició de mareig i somnolència. Ús amb precaució en el cas de pacients amb antecedents depressius i/o idees d’autòlisi. En insuficiència renal greu disminuir dosis a 1 mg/dia (iniciar dosis amb 0,5 mg una vegada al dia durant els tres primers dies). No existeix experiència clínica amb pacients epilèptics Adolescència: No recomanat ús en menors de 18 anys. Patologia cardiovascular: Hi manquen estudis.

30 TRACTAMENT AMB VARENICLINA (II)
GPC detecció i tractament del consum de tabac TRACTAMENT AMB VARENICLINA (II) Posologia i dosificació habitual: 1r al 3r dia: 0,5 mg/ 1 vegada al dia, 4t al 7è dia: 0,5 mg/ 2 vegades dia, 8è dia al final de tractament: 1 mg/ dos vegades dia. Duració del tractament: 12 setmanes (si el pacient ha deixat de fumar considerar prolongació 12 setmanes mes). Iniciar el tractament 1-2 setmanes abans de deixar de fumar. Efectes secundaris: Nàusees (28%), cefalea, insomni i sons anormals, restrenyiment, flatulència i vòmits. Greus: FA,elevació TA, pneumònia , avc ( en estudi JAMA jul ) Notificat augment de risc sintomatologia depressiva incloent intent/ideació suicida Interaccions: Evitar ús concomitant amb cimetidina (en insuficiència renal greu). No hi ha estudis de combinacions amb bupropió i/o substituts de nicotina

31 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (I)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (I) MENORS D’EDAT I FUMADORS PASSIUS En les visites pediàtriques, cal fer l’anamnesi sobre el consum de tabac de l’entorn habitual dels nens (en tots els cuidadors habituals) i lloc on es produeix (casa, cotxe...) i donar la informació dels efectes del tabac en la salut dels nens. Es recomana fer consell de cessació per als cuidadors habituals dels nens i adolescents, informant sobre la relació entre la inhalació passiva de fum i malalties dels nens com otitis mitja, incrementa el risc de tos, pneumònia i bronquiolitis en el 60% en primers mesos de vida, pot incrementar la freqüència i severitat dels episodis d’asma.

32 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (II)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (II) PREVENCIÓ EN NENS I ADOLESCENTS No s’ha demostrat efectiu fins ara cap programa de cessació per a fumadores adolescents, per tant la prevenció és un element clau. Els equips pediàtrics poden ajudar a evitar el tabaquisme en els pares i cuidadors i fer prevenció en nens i adolescents: Potenciar un estil de vida saludable (dieta equilibrada i sobretot en la pràctica de l’exercici físic) Informar dels efectes negatius del tabaquisme i reforçar les eines per dir “no”. En els adolescents cal enfocar l’educació sanitària i la motivació al canvi emfasitzant els punts següents: estètic, saludable, ecològic, solidaritat, llibertat, lideratge... Reduir tant com sigui possible el nombre de joves que comencen a fumar i retardar al màxim el moment de l’inici dels que ho facin mitjançant missatges informatius i educatius. Donar suport als programes de prevenció i control del tabaquisme en els centres escolars i en els ambients extraescolars on es mouen els joves.

33 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (III)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (III) DONES EMBARASSADES La detecció i el consell antitabac és d’especial importància en aquest grup i ha d’estar inclòs en les visites preconceptives, atesos els efectes nocius del tabac en el fetus i en el curs de l’embaràs. L’embaràs és un moment clau i d’especial motivació, ja que la dona es preocupa per la seva salut i la del fetus. Amb motiu de l’atenció prenatal, hi ha una bona oportunitat per als professionals d’oferir consell. A les embarassades fumadores se’ls ha d’oferir suport especialitzat per deixar el consum.

34 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (IV)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (IV) PERSONES AFECTES DE PATOLOGIA CRÒNICA RELACIONADA AMB EL TABAC (patologia pulmonar, cardiopatia isquèmica, arterioesclerosi) Aconsellar deixar de fumar i informar de la relació entre l’hàbit del tabac i la progressió de la malaltia. S’hauria de donar suport amb la determinació de proves objectives (per exemple: una espirometria). Aquesta forma d’intervenir s’ha mostrat efectiva. D La intervenció d’ajuda estarà en funció del grau de motivació i dependència.

35 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (V)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (V) PACIENTS PREHOSPITALITZATS I POSTHOSPITALITZATS Atès que aquests pacients estan més motivats a causa del ingrés i el record recent del seu ingrés hospitalari cal intervenir-hi perquè deixin de fumar. Els professionals sanitaris especialitzats poden ajudar a aquests pacients, i informar de la relació entre tabac i malalties així com també dels beneficis de l’abstinència tabàquica per a la seva recuperació. Sistemes de seguiment, com una carta de recordatori, seguiment a l’atenció primària i test de funció pulmonar poden ser útils i efectius. D

36 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (VI)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (VI) GRUPS SOCIOECONÒMICS MÉS DESAFAVORITS Cal considerar els factors socio-culturals en l’abordatge de la intervenció. D Atesa la dificultat per accedir a un tractament farmacològic és un grup a considerar l’oferta a baix cost. D

37 GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (VII)
GPC detecció i tractament del consum de tabac GRUPS D’ESPECIAL RISC PER DETECTAR I INTERVENIR-HI (VII) FUMADORS QUE TENEN ALGUNA MALALTIA MENTAL I /O DROGODEPENDÈNCIES Els fumadors amb problemes greus de salut mental i/o altres dependències haurien de ser enviats a la unitat especialitzada per al seu tractament. Les intervencions d’ajuda que s’han mostrat eficaces en fumadors amb problemes de salut mental inclouen tractament farmacològic i consell sanitari. L’ús de bupropió ha de ser molt acurat . El seu ús està desaconsellat en els fumadors amb alguns altres tractaments farmacològics per patologia psiquiàtrica (IMAO, trastorn bipolar, psicòtics...) D

38 GPC detecció i tractament del consum de tabac
CRITERIS DE DERIVACIÓ A UNITAT ESPECIALITZADA EN TRACTAMENT Tot pacient que es derivi ha de tenir una motivació alta (o estar en fase de preparació o acció). Pacients que han realitzat 2-3 intents previs amb ajut de professionals sanitaris dels centres d’atenció primària. Pacients amb patologies: Psiquiàtrica, en fase controlada Cardiopatia en fase aguda Hipertensió descompensada Arítmies cardíaques no controlades Malaltia vascular no controlada Drogodependències associades, amb més de 2 anys sense recaigudes. Embarassades amb alta motivació i dependència que no poden deixar-ho amb l’ajut habitual des del centre d’atenció primària D Intervenciones intensivas ofrecidas en unidades especializadas o en grupos de apoyo intensivo ofrecidos desde la AP En los que sí está indicado una intervención específica más intensiva: Siguiendo los criterios de derivación consensuados y establecidos en cada área de salud, pero que en líneas generales deben ser: - Fumadores en fase de preparación (que estén motivados) con intentos previos de abandono (correctamente tratados por algún profesional sanitario) para dejar de fumar han fracasado debido a su fuerte adicción al tabaco - Fumadores con serios problemas de salud (relacionados con el tabaco o no): para los que el consumo de tabaco entraña un riesgo muy relevante de morbilidad o muerte - Embarazadas que no puedan conseguirlo sin ayuda específica - Otras dependencia En realidad, se podría resumir en dos grupos bien diferenciados: Los fumadores crónicos (alta dependencia, con recaídas frecuentes…) Los fumadores con características especiales, que pueden ser temporales o permanentes

39 GPC detecció i tractament del consum de tabac
ALTRES TIPUS D’INTERVENCIONS Aquesta revisió Cochrane no troba evidència per afimrar que l’acupuntura, l’acupressió, la laserteràpia o l’electroestimulació siguin efectivdes en la deshabituació tabàquica

40 GRÀCIES!