Cesación de fumado: terapia no farmacológica Ana Castro montero Paola quinde cobos Elena Ramírez chavaría Karina Umaña Solís

Proceso de abandono por etapas

OBJETIVOS Terminar proceso Evitar recaídas EXFUMADOR 15% retrocede Mayoría entre etapas de contemplación y preparación Evitar recaídas

PROCESO No todos pasan por todas las etapas. No todos lo hacen en forma secuencial. No existe un tiempo determinado para pasar de una etapa a otra. Cada persona determina el tiempo y la forma. No se pueden generalizar las estrategias, las razones de consumo son diferentes.

ETAPA 1: Precontemplación Hacer surgir duda, ↑ la percepción de riesgo de la conducta actual y los beneficios del cambio Conoce los peligros y riesgos del fumado  Los efectos gratificantes superan la probabilidad de daño. Subestima la probabilidad de contraer una enfermedad Defiende su derecho a fumar ¿Quiénes son? Fumadores que no han pensado en la posibilidad de dejar de fumar durante los próximos 6 meses

Cambiar de decisión, evocar motivos para el cambio ETAPA 2: Contemplación Cambiar de decisión, evocar motivos para el cambio Consciente de que existe un problema y considera la posibilidad de abandonar su conducta adictiva Fase de transición  decide si abandona o conserva el hábito Incluye los próximos 6 meses a partir del momento en que el fumador expresa su disposición de dejar de fumar. NO HA DESARROLLADO COMPROMISO FRIME DE HACERLO

Ayudar a escoger la mejor aproximación a la acción ETAPA 3: Preparación Ayudar a escoger la mejor aproximación a la acción El fumador toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta de fumar Momento VITAL Planificación es esencial Aplicar estrategias, valorar procesos anteriores Se desarrolla en un período de 30 días

Apoyar para que asuma los pasos hacia el cambio ETAPA 4: Acción Apoyar para que asuma los pasos hacia el cambio ABANDONO DEL FUMADO  Con o sin ayuda profesional Cambio de conducta más manifiesto Ha iniciado la abstinencia

Ayudar a identificar y usar estrategias de prevención de recaídas ETAPA 5: Mantenimiento Ayudar a identificar y usar estrategias de prevención de recaídas Se intenta que la persona conserve y consolide los logros alcanzados en la etapa anterior (Acción) >6 meses de abstinencia  MANTENIMIENTO

ETAPA 6: Recaída Desmoralizarse Se presenta cuando las estrategias de estabilización y mantenimiento de la abstinencia fallan La recaída puede darse tanto en la etapa de acción como de mantenimiento. 85% de los casos, se devuelve a las etapas de contemplación y de preparación. 15 % retrocede hasta la etapa de precontemplación

Consejería para el cese de fumado

Entrevista Relación interpersonal Inicia desde primera entrevista Calidez, empatía y comprensión Utilización de refuerzos Obtener información relevante Establecer relación empática adecuada

Entrevista Cuando llega a la entrevista Contacto visual Posición del cuerpo Elogiar comportamientos favorables al cambio Mostrar interés por el problema Manifestar que se entiende lo que la persona comunica. Hacer afirmaciones de apoyo y solidaridad. Cuando llega a la entrevista Después de haber dado el primer paso Cuando recuerda algo importante Cuando manifiesta estar dispuesto a cambiar o toma una posición activa para hacerlo En comportamientos rechazados socialmente es contraproducente utilizar comentarios negativos.

Estrategias no farmacológicas a nivel personal Principales acciones Intervención individual y grupal Materiales de auto ayuda Terapia conductual Asesoría telefónica Programas de ejercico

Intervención no farmacológica Hecha por el personal médico durante consulta médica por otra causa. Sesiones de 10 minutos. Aplicando las 5 As Intervención breve Se refiere aquí a las sesiones Cognitivas, Conductuales y Motivacionales Intervención intensiva

Las 5 As Ask: preguntar si fuma Advice: aconsejar sobre el daño a la salud Asses: evaluar si considera dejar de fumar Assit: intervenir o derivar Arrange follow up: seguimiento

Estrategias no farmacológicas Primer nivel de atención es una posición ideal para intervenir a los pacientes. Médico debe ser claro: evitar tecnicismos. Positivo. Personalizado: según las características de cada paciente. Motivador: promoviendo el cambio, fortaleciendo el autoestima y capacidad para conseguirlo. Breve: consejo se transmite 2 a 3 minutos y se repite cada 6 meses.

Grupos poblacionales prioritarios Trabajadores de salud Mujeres gestantes y sus parejas Jóvenes entre 19 y 29 años Personas expuestas a otros factores de riesgo Educadores Trabajadores públicos y privados

Consejería por etapas Proceso de cede del fumado

Preparación Equipo de Salud Captación de pacientes Taller para trabajadores de Salud Capacitación para equipos multidisciplinarios Trabajos en grupo, presentaciones Retroalimentación Confimación de conceptos Material de apoyo: “Guíe a sus pacientes hacia un futuro libre de tabaco” “Estrategias para dejar de fumar” Captación de pacientes Todo paciente >12a debe ser interrogado Reforzar el compromiso Iniciar #1/continuar consejería No Si Edad actual, edad de inicio Años de fumado Consumo diario Primer cigarrillo del día Interés por dejar de fumar con ayuda

Etapa de Precontemplación: “No interesado” Invítelo a analizar su conducta Folletos informativos Contacto

Etapa de Contemplación Fumador considera la probabilidad de dejar de fumar. Identificar etapa del proceso Contemplación Preparación Identificar razones individuales para dejar de fumar Beneficios del abandono del tabaco Desventajas del fumado

Etapa de Preparación Adquirió compromiso de abandonar el cigarro en los próximos días o semanas. Planificación  éxito Dejar de fumar toma tiempo y esfuerzo La mayoría de fumadores no tienen éxito la 1era vez  requieren varios intentos. Test Dependencia a la nicotina de Fagerstrom Test CAGE Escala de Ansiedad y Depresión de Zung

TEST DE DEPENDENCIA DE FAGERSTROM Severidad de dependencia Define intensidad del Tratamiento

Etapa de Preparación Estrategias Adquirió compromiso de abandonar el cigarro en los próximos días o semanas. Fijar una fecha para cese abrupto Reconocer situaciones que lo hacen querer fumar Informar acerca de los efectos negativos que puede esperar y estrategias para afrontarlos Estrategias Fecha significativa para el pcte. Eliminar de casa, carro, trabajo todo estímulo de fumado. Evite contacto con otros fumadores. Reduzca o evite situaciones de tensión. Ejercicios. Ejercicios de respiración ante el deseo. Comunicar a familia/amigos el deseo de dejar de fumar, apoyo Buscar padrino ex – fumador Aprender a decir No. Inicie uso de medicamentos.

Etapa de Acción Estrategias Fumador deja el Cigarrillo. Individualizar estrategias Edad Condición física Intensidad de la adicción Motivación Refuerce decisión “Test de los porqués” Planificar citas o encuentros de seguimiento Estrategias Adelantarse a los acontecimientos Terapia de reemplazo a nicotina: parches Contacto con padrino Respiraciones profundas Sustitutos orales Sustituto de efecto estimulante Bloquear pensamientos positivos relacionados con el tabaco No desesperarse Mantenerse alerta No racionalizar engañosamente

TEST DE LOS PORQUÉS Descubrir motivaciones. Categoría 3 – 6: necesitan terapia de reemplazo de nicotina

Etapa de Acción Malas estrategias Fumador deja el Cigarrillo. Individualizar estrategias Edad Condición física Intensidad de la adicción Motivación Refuerce decisión “Test de los porqués” Planificar citas o encuentros de seguimiento Malas estrategias Reducir la cantidad de cigarros: Am angustia Cambiar la marca Pasar a otra forma de fumado Pensar que es imposible Preocupación por aumento de peso Buscar soluciones mágicas

Etapa de Mantenimiento Persona no esta fumando. Verificar el éxito del Tratamiento : llamadas telefónicas, visitas, consultas, reuniones. Recordar las razones para dejar de fumar.

Etapa de Recaída Ocurren en acción y mantenimiento, o posterior. Temen reacciones de desaprobación, crítica, humillación de parte del consejero. No frustración. Recordar que requiere varios intentos. Evitar términos como éxito o fracaso. Animar al paciente a volver a empezar.

Terapias Alternativas Cesación de fumado

Consideraciones Del paciente: Inquietudes respecto a la terapia farmacológica Subestimación de síntomas del síndrome de abstinencia nicotínico Creencia de que problemas en la salud son debidos a la nicotina per se De la terapia no convencional: Existen limitados ensayos y evidencia científica de validez que respalde Su uso se suele basar en tradiciones y experiencia individual

Terapia individual y grupal Ejercicio físico Acupuntura Hipnosis Métodos Aversivos

Terapia Individual vs Grupal Relación uno a uno con el terapeuta Autorregistro Individualizado según las necesidades del paciente Participantes del grupo se sienten comprendidos y apoyados por individuos que sufren el mismo problema De 5-6 a 15-16 personas

Ejercicio Físico Ejercicio Aeróbico Ejercicio Isométrico Disminuye deseo de fumado hasta por 15 horas y la intensidad de los síntomas del síndrome por abstinencia nicotínica

Acupuntura Consiste en la aplicación de agujas en áreas específicas del cuerpo Cambio en los niveles de neurotransmisores como Dopamina y Serotonina Resultados positivos a corto plazo respecto al placebo mejorando la sensación de urgencia de fumar No mejoran las tasas de abstinencia a largo plazo en comparación con el efecto placebo Cheng, K. (2014) Neurobiological Mechanisms of Acupuncture for Some Common Illnesses: A Clinician’s Perspective. J Acupunct Meridian Stud;7(3):105e114 Becerra, N. et al. (2012) Terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco: revisión de guías de práctica clínica. Gaceta Médica de México. 148:457-66

Hipnosis Definido como “proceso en el cual un sujeto es guiado a responder sugerencias para hacer cambios en una experiencia subjetiva que involucra cambios en la percepción, sensación, emoción o comportamiento. Los detalles de los procedimientos y sugerencias de hipnosis varían según la meta en cuestión y los propósitos del sujeto.” Gran variabilidad en las tasas de cesación a largo plazo (4-88%). Becerra, N. et al. (2012) Terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco: revisión de guías de práctica clínica. Gaceta Médica de México. 148:457-66 Covino, N. et al. (2011) Hypnosis, Behavioral Theory, and Smoking Cessation. J D education vol 65

Sensibilización encuebierta Métodos Aversivos Técnicas Aversivas Generales Sensibilización encuebierta Shock eléctrico Específicas Fumar rápidamente Retención de humo Saciación Fumar focalizado

CONCLUSIONES Contrario a lo descrito para las terapias alternativas, existe evidencia suficiente que respalda el uso de la consejería y la terapia farmacológica, idealmente combinadas en un programa multimodal. Se requiere evidencia de mejor calidad metodológica, con mayor numero de integrantes y a mayor plazo para determinar verdaderamente la función de terapias alternativas en la cesación de fumado.

Bibliografía Daniel Seijas, El ABCD de la cesación de fumar: de la evidencia a la práctica clínica en medicina preventiva, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 21, Issue 5, September 2010, Pages 719-731 López, J. et al. Manual del Facilitador “Guíe a las personas hacia un futuro libre de tabaco” Taller de Capacitación para los Trabajadores de la Salud. D&L Impresos Litográficos C.C.S.S. (2000). Cheng, K. (2014) Neurobiological Mechanisms of Acupuncture for Some Common Illnesses: A Clinician’s Perspective. J Acupunct Meridian Stud;7(3):105e114 Becerra, N. et al. (2012) Terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco: revisión de guías de práctica clínica. Gaceta Médica de México. 148:457-66 Covino, N. et al. (2011) Hypnosis, Behavioral Theory, and Smoking Cessation. J D education vol 65 Bala, M. (2007) Efficacy of non pharmacological methods used for treating tobacco dependence: meta-analysis. Department of Internal Medicine, Jagiellonian University School of Medicine, Krakow, Poland. 117 (11-12)