Enfermedad Renal Crónica (ERC) Universidad de Costa Rica Escuela de Medicina Hospital San Juan de Dios Medicina Interna II Nefrología Dr. Álvaro Herrera Muñoz

“Hace más de 40 años que los nefrólogos clasifican la disminución de la función renal en dos síndromes: lesión renal aguda y enfermedad renal crónica.” N Engl J Med 2014;371:58-66 ¿Serán entidades diferentes o están interconectadas?

Síndromes que se interconectan… N Engl J Med 2014;371:58-66.

Características Fisiopatológicas N Engl J Med 2014;371:58-66.

Introducción

Introducción Término general Serie de trastornos heterogéneos que afectan la estructura y la función del riñón. Expresión variable, que depende de: causa, patología, severidad y velocidad de progresión. Definición del modelo conceptual de la enfermedad en el 2002 Pocos requieren manejo por Nefrología Etapas iniciales llevan control en Medicina Interna Salud pública: prevención y detección temprana

Definición Presencia de daño renal – Albuminuria Disminución en función renal – TFG < 60mL/min por 1.73m² Durante 3 meses o más

Clasificación

Modelo Conceptual de ERC Enf. Cardiovascular Agudización Infecciones Deterioro cognitivo Funcionalidad HTA, DM, Enf. Autoinmune, Edad, AHF, AKI previa, proteinuria, sedimento urinario anormal, anomalías estructurales TFG < 15mL/min por 1.73 m²

Causas Países desarrollados Países en desarrollo Edad avanzada DM HTA Obesidad Enfermedad cardiovascular Enfermedades glomerulares Enf. túbulointersticiales -Toxinas -Drogas -Infecciones

Prevalencia Incidencia y prevalencia variable Prevalencia mayor con la edad: aumento de HTA y DM. Incidencia ≈200 casos/millón/año EEUU Incidencia ≈400 casos/millón/año Prevalencia ≈1800 casos/millón/año Sobrevida promedio 3-5 años

Criterios de Definición

Daño Renal: alteraciones estructurales y/o funcionales Anormalidad patológica Historia trasplante Albuminuria Sedimentos y marcadores Imágenes Síndromes tubulares

Manejo de la ERC

GENERALIDADES Previene desarrollo Disminuye riesgo de ECV Tratamiento para IRC Previene desarrollo Disminuye complicaciones de  TFG Disminuye progresión Disminuye riesgo de ECV Mejora sobrevida y calidad de vida

Manejo de la enfermedad: Diagnóstico clínico: Terapia específica Estadiaje Terapias no específicas Recomendaciones son acumulativas TFG y albuminuria

Progreso de IRC y albuminuria Disminución promedio TFG: 0.75-1 mL/min/1.73m2 cada año después de los 40 años Mayores tasas: pacientes con altas [albuminuria], diabetes o hipertensión Progresión rápida: 4 mL/min por año *Mecanismo de progresión puede diferir de la causa de fondo

IMPORTANTE! Uso de IECAs y ARAs Usualmente en asociación con diuréticos Recomendación para :pacientes con altas [albuminuria]  límite albúmina urinaria/creatinina entre 30 mg/g – 300 mg/g Efectos favorables: <130/80 vs <140/90 mmHg *Poco número de participantes >70 años

IECAs y ARAs en altas dosis que inhiben SRAA: efectivos para reducir albuminuria No ha sido probado en estudios a largo plazo en pacientes con IRC

Control glicémico Hba1C 7-8% Beneficios en disminuir el desarrollo de la nefropatía diabética Hba1c <6 o 6.5% Lento aumento en albuminuria Datos inconclusos de disminución de TFG Alto riesgo de hipoglicemia

Monitorear progresión de enfermedad Albúmina/creatinina eTFG Monitorear progresión de enfermedad

Prevención de Complicaciones por Baja TFG Cuidados Farmacocinética y farmacodinámica alterada de muchas drogas  toxicidad Complicaciones por : Administración de fluidos IV Agentes que se usan en angiografías diagnósticas Ajustes: de acuerdo a creatinina sérica o aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault) *Mas precisos con MDRD

Complicaciones urémicas Generalmente asintomáticos TFG <60 mL/min/1,73 m2

TFG 15-30 mL/min/1.73 m2 75% HTA 50% anemia 20% hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia y acidosis 5-10% hipocalcemia y albúmina sérica baja

HTA Retención de sal Aumento de tono vascular Adherencia a la restricción de sal en dieta es baja El nivel óptimo de PA para reducción de riesgo cardiovascular es controversial Fallo en suprimir el simpático y SRAA Inhibición de Na-K ATPasa Deficiencia de ON

Anemia Indican inflamación sistémica Disminución en la producción de EPO Respuesta nula de MO a EPO Indican inflamación sistémica Aumento de producción de hepcidina Disminución de hierro disponible para eritropoyesis

Manejo con estimulantes eritrocitarios RIESGO VS BENEFICIO Riesgo: asociación con aumento de ECV Beneficio: se ha visto en  Pacientes en diálisis con Hb bajas Calidad de vida muy pobre Transfusiones frecuentes

Trastornos minerales y óseos Trastornos de las concentraciones séricas de: Calcio Fósforo 1,25-Dihidroxicolecalciferol PTH Anormalidades en la morfología ósea Calcificaciones vasculares

Retención de fosfatos y deficiencia de 1, 25-dihidroxicolecalciferol Hipocalcemia Hiperparatiroidismo secundario Vitamina D exógena o análogos de vitamina D Calcimiméticos 1. Restricción dietética 2. Uso de fármacos (Carbonato cálcico, de lantano o sevelamer)

Algunas consideraciones… El uso de estos fármacos puede reducir la severidad de la osteítis fibrosa quística No disminuyen el riesgo de fracturas Los fármacos quelantes de fosfato que además contienen calcio aumentan el riesgo de hipercalcemia, con ello, osteomalacia de bajo remodelado y calcificaciones vasculares

Sobre el FGF-23 Hormona ósea fosfatúrica secretada de acuerdo a la ingesta de fósforo Además, inhibe la producción de 1,25-dihidroxicolecalciferol Se ha asociado con enfermedad cardiovascular Papel en ERC: ¿aumento de su producción y liberación? Blanco terapéutico*

Otros trastornos acompañantes en ERC Desnutrición Disminución de la ingesta calórica* Inflamación sistémica Retención de solutos y toxinas Enfermedad vascular Sistema Nervioso Neuropatía periférica Síndrome de piernas inquietas Trastornos del sueño Compromiso cognitivo Metabolismo GH Ghrelina

Tratamiento del Síndrome Nefrótico El Síndrome Nefrótico forma parte de las características cínicas de ERC que indican lesión glomerular La pérdida proteica incluye albúmina, inmunoglobulinas, factores de crecimientos, factores de la coagulación y complemento* Las manifestaciones de estas pérdidas dependen de la severidad del síndrome y el momento de realizado el diagnóstico

Complicaciones infecciosas ERC Retención de fluidos Riesgo de LRA*** Complicaciones infecciosas Complicaciones trombóticas Complicaciones metabólicoas

¿Cómo se maneja el Síndrome Nefrótico de la ERC? Reducción de la proteinuria: IECAS ARA II Manejo del edema: Restricción dietética de sodio Uso de diuréticos Hipercolesterolemia: Uso de estatinas Riesgo de TVP: Uso de anticoagulantes

Diálisis y Transplante Su uso a nivel mundial se restringe debido a su alto costo Referencia temprana a nefrología: Aumento en la tasa de transplante Reduce mortalidad y costos ante el inicio de la diálisis Facilita estadificación del paciente para la toma de desiciones Creación de acceso vascular para hemodiálisis Identificación de donantes vivos antes del inicio de la fala renal

Sobre el transplante renal… Actualmente, la supervivencia al año del transplante supera el 90% Para los 10 años, ronda el 40%, y se cree que se debe a: Toxicidad de los fármacos inmunosupresores (especialmente, inhibidores de calcineurina) Enfermedad cardiovascular Uso de bajas dosis en conjunto con otras alternativas para la inmunomodulación* TFG y severidad de la albuminuria correlacionan con riesgo de rechazo al transplante y muerte del paxiente

Aspectos sobre diálisis La supervivencia para los pacientes con diálisis a largo plazo es menor que para los pacientes transplantados Sin embargo, la supervivencia ha mejorado levemente gracias a: Nuevas tecnologías de diálisis Incremento en las dosis de diálisis Manejo de la anemia Manejo de hiperfosfatemia La principal causa de muerte corresponde a la enfermedad cardiovascular (uso de antihipertensivos*): arritmias, ICC Fallo de las estatinas: ¿Aterosclerosis?

Reducción del Riesgo Cardiovascular La TFG y la albuminuria correlacionan directamente con enfermedad cardiovascular: Mortalidad cardiovascular Eventos de novo y recurrentes Enfermedad cardiovascular subclínica Factores involucrados: Hipertensión Sobrecarga de volumen Desórdenes hidroelectrolíticos y ácido-base Anemia Dislipidemias Inflamación y estrés oxidativo Estímulos protrombóticos Correlación de factores de riesgo para ambas enfermedades*

Los pacientes con ERC son actualmente considerados como el grupo con mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular subyacente La prevención implica detección y manejo temprano de la ERC

CONTROVERSIAS Y RETOS

Asociación edad + enfermedad vascular Ensayos Clínicos Guías Clínicas Salud Pública

Asociación con envejecimiento y enfermedad vascular Tanto el envejecimiento como la enfermedad vascular se asocian con una baja TFG y albuminuria Sobre-diagnóstico de ERC en adultos mayores?

El riñón es un órgano copiosamente vascularizado. La caída TFG relacionada a la edad se asocia con anormalidades en la función y estructura renales El riñón es un órgano copiosamente vascularizado. Albuminuria y una TFG disminuida se asocian con eventos desfavorables en individuos tanto jóvenes como mayores.

Riesgo identificación individuos bajo riesgo Beneficio de detección temprana individuos alto riesgo

Ensayos Clínicos Necesidad de nuevos tratamientos # de ensayos clínicos en nefrología?

Tasa progresión ERC es muy lenta Grupos grandes + Mucho tiempo + Muerte por otras causas Alta prevalencia comorbilidades Intervenciones multifacéticas necesarias para mejorar curso clínico Sintomatología tardía

Guías Clínicas Utilidad Variaciones locales

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Aumento de la prevalencia Aumento de diagnóstico en etapas tempranas Altos costos de manejo: diálisis y transplante. Malos resultados de tratamiento Futuro: : población en envejecimiento y aumento de la obesidad