Síndrome de anticuerpos antifosfolípido Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG

Síndrome antifosfolípido Trombosis y/o morbilidad obstétrica Anticuerpos antifosfolípido Trastorno autoinmune sistémico

Criterios de Clasificación Detalle Clínico Trombosis Arterial o venosa Morbilidad obstétrica Muerte de feto normal >10 semanas Parto de neonato < 34 semanas por pre-eclampsia, eclampsia, insuficiencia placentaria 3 abortos consecutivos <10 semanas Laboratorio Anticuerpos anticardiolipinas IgG, IgM títulos moderados o altos, 2 ocasiones 12 semanas Anti-B2 glucoproteína I Anticoagulante lúpico ↑ prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos, no corrige con plasma, corrige con fosfolípidos, 2 ocasiones 12 semanas

Anticoagulante Lúpico Medida funcional Capacidad de AAF heterogéneos de interferir con las etapas de la coagulación dependientes de fosfolípidos En la mayoría de los casos presentan especificidad contra B2GPI o protrombina

Anticardiolipinas Detecta subpoblaciones de autoanticuerpos Contra proteínas ligadoras de fosfolípidos (aCL dependiente de B2GPI) Contra el fosfolípido Contra el complejo fosfolípido/proteína ligadora de fosfolípido Las manifestaciones clínicas se presentan con títulos moderados-altos y son más frecuentes con el isotipo IgG

Anti B2GPI Probable anticoagulante natural Cofactor necesario para unión de aCL Más específico que aCL para predecir trombosis Única prueba positiva en 3-10% de los pacientes Anticuerpos contra el dominio 1 se asocian con SAF

Especificidades de los Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpos contra fosfolípidos Anticuerpos contra proteínas ligadoras de fosfolipidos Cardiolipina Fosfatidilserina Ácido fosfatídico Fosfatidilinositol Fosfatidilcolina Fosfatidiletanolamina B2 glicoproteína I Protrombina Anexina V Proteína C, S Quininógenos de BPM y APM Factor XII Trombina C4, C5

Condiciones en donde se han reportado AAF Enfermedades autoinmunes sistémicas Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Esclerosis sistémica Miopatías inflamatorias Vasculitis sistémicas Enfermedad de Crohn Medicamentos Hidralazina Procainamida Fenitoína Quinidina Interferón a Infecciones Enfermedad de Hansen Sífilis HIV Hepatitis C Citomegalovirus Parvovirus Micoplasma Otras Enfermeades linfoproliferativas Sarcoidosis Aterosclerosis Población sana

Fisiopatología AAF inducen endotelio procoagulante-proinflamatorio AAF aumentan factor tisular, activación Lk AAF promueve agregación Pk AAF inhibe proteínas anticoagulantes, desplaza anexina A5

Fisiopatología en embarazo Disminuye prolactina placentaria, IGF-1 Disminuye formación de sincitio-trofoblasto Disminuye invasión de trofoblasto Aumenta apoptosis placentaria

Manifestaciones clínicas

Trombosis Enfermedad autoinmune no inflamatoria Venosa Arterial Trombosis venosa profunda, recurrente con TEP Arterial Oclusión de arterias intracraneales

Sistema Nervioso Central ¿Migraña? Varios estudios no logran demostrar asociación entre AAF y migraña Pacientes con LES y AAF tienen mayor prevalencia de migraña Déficit cognitivo Pobre concentración, déficit de memoria, déficit psicomotor ¿isquemia cerebral recurrente? Crisis convulsivas ¿interacción entre AAF y neuronas?

Corazón Lesiones valvulares 35-75% de los pacientes 5% requieren reemplazo valvular Engrosamiento valvular, vegetaciones Insuficiencia mitral, seguido por insuficiencia aórtica

Piel Livedo racemosa Úlceras cutáneas Enfermedad más severa, marcador de mal pronóstico Úlceras cutáneas En extremidades

Citopenias Trombocitopenia Anemia hemolítica autoinmune 25% de los pacientes 50000-100000/mm3 Anemia hemolítica autoinmune Coombs Directo + sin hemólisis Anticuerpos antinucleares 50% de los casos

Morbilidad Obstétrica Pre-eclampsia 1/3 de las pacientes, temprana <34 semanas HELLP 0.66-10.6% de las pacientes, temprano segundo trimestre Insuficiencia placentaria 30% de los casos RCIU Parto pretérmino 30%, por pre-eclampsia y RCIU

Pérdidas gestacionales Asociación con AAF 1 pérdida ≥10 semanas Trastorno cromosómico, uterino, fase lútea, tiroideo 3 pérdidas <10 semanas

Síndrome antifosfolípido catastrófico Microangiopatía trombótica Múltiples órganos en un período corto de tiempo Corazón, pulmón, tracto gastrointestinal, riñón, sistema nervioso central Factores precipitantes Infección, puerperio, cirugía Malignidad, suspensión de anticoagulación, exacerbación LES Elevada mortalidad

Tratamiento

Portadores de AAF/SAF obstétrico Riesgo anual de trombosis 3.8% Control de factores de riesgo cardiovascular AAS 100 mg/d o ninguna terapia Tromboprofilaxis en caso de cirugía, postparto, inmovilización En caso de LES u otra enfermedad autoinmune, AAS y/o hidroxicloroquina

Trombosis Anticoagulación a largo plazo Evento venoso INR 2.0-3.0 Evento arterial INR 3.0-4.0 ¿Anticoagulación por período corto? Positividad única para aCL o anti-B2GPI a título bajo, con trombosis asociada a desencadenantes reversibles Recurrencia a pesar de anticoagulación Aumentar intensidad de anticoagulación Añadir AAS, hidroxicloroquina, estatinas

Embarazo Morbilidad obstétrica Trombosis previas Después del parto Heparina profiláctica 5000 unidades c/12 h Enoxaparina profiláctica 40 mg/d Trombosis previas Enoxaparina terapéutica Después del parto Continuar heparina o enoxaparina por 6 semanas