Incontinencia Urinaria Kevin murillo- marco Quirós- Natalia Núñez- Elena Ramírez

Incontinencia urinaria Mujeres, costos altos, morbilidad, deterioro de la calidad de vida, prevalencia 38%-50% Queja por cualquier cualquier pérdida involuntaria de orina (ICS)

Qué más indagar Higiene Tipo Medidas Queja Gravedad Calida de vida

Fisiopatología Utr depósito V Utra esfínter

Conviene considerar Tenersmo vesical Tensión Síntomas combinados

Incontinencia urinaria por tensión Fuga involuntaria de orina Por esfuerzo o ejercicio o por toser o estornudar. Mucho más relevante en mujeres Causas Presión de cierre uretral por actividad

Anatomía Deficiencia intrínseca del esfínter Hipermovilidad esfintérica Deficiencia intrínseca del esfínter

Aspectos importantes de la incontinencia Hipermovilidad esfintérica Alteraciones anatómicas Estudio Cistográfico simplificado

Presión uretral de cierrre Perfil de presión uretral dinámico estático

Soporte o posición Él éxito de la cirugía Sling de uretra  Estabilidad de la capa de soporte y no la posición de la uretra

mas reciente… Presión uretral de cierre baja Esfínter urogenital estriado Duoloxetina

Diagnóstico Antecedentes Recomendaciones ICS Exploración Neurológica estudio cistográfico y urodinámico prueba Q-tip hipermovilidad

Características urodinámicas de la incontinencia por tensión.

Definición La incontinencia por tensión urodinámica se define como la fuga involuntaria de orina cuando la presión abdominal está aumentada, en ausencia de contracción del detrusor.

Perfil de presión uretral Presión uretral baja y una presión de cierre reducida. No demostrable en vejiga vacía. Normal cuando el paciente está en reposo.

Con la persona sentada la presión de cierre es de 75cmH2O y en posición erguida es de 35cmH2O.

Longitud uretral funcional. La longitud uretral se mantiene. La longitud uretral funcional es más corta. Cistograma en forma de embudo. Normal si la vejiga no está llena o el paciente en posición de reposo.

Perfil de presión uretral en una mujer con incontinencia urinaria por tensión moderada. Hay una presión de cierre mas o menos baja, una longitud uretral funcional corta y perdida de la presión de cierre de los 1.5cm de la uretra proximal.

Respuesta a la tensión. Acto de pujar, de toser o estornudar, la presión de cierre uretral neta se reduce por el grado de debilidad esfintérica. Cuando es grave cualquier aumento de la presión intravesical lleva a fuga urinaria.

Efecto de llenado progresivo con caída gradual de la presión uretral.

Aumento voluntario en la presión de cierre uretral. Los pacientes con incontinencia por tensión leve podrían tener la capacidad de activar su esfínter externo al máximo y general una presión de cierre uretral máxima, pero este va disminuyendo de forma progresiva.

Respuesta a la distensión vesical y cambio en la posición. Aunque los datos sean normales en la posicion de reposo con llenado vesical minimo, puede agravarse con una vejiga llena o en posicion ergida.

Presión de punto de fuga abdominal. Es la presión intravesical en que ocurre fuga de orina a causa de presión abdominal aumentada en ausencia de contracción del detrusor. En esta prueba se evalúa la presión uretral intrínseca, por lo tanto, entre menor sea la presión de punto de fuga abdominal mas débil es el esfínter.

Tratamiento

Casos leves Cambios en el estilo de vida. Perdida de peso. Reduccion de la cafeína. Entrenamiento el musculo del piso pélvico. Duloxetina: un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina Estimulacion eléctrica

Si el tratamiento inicial falla: Método quirúrgico: soporte al segmento vesicouretral o de la uretra media. Metodo suprapúbico: Clásica suspensión supra púbica descrita en 1949 donde el tejido periuretral se une a la parte trasera de la sínfisis pubica. Se modifico en 1961 donde en la pared vaginal anterior se fijo a un ligamento de Cooper.

Otro método consiste en suspender el cuello de la vejiga o dar soporte a la uretra media con un sling abdominal. Se utiliza por ejemplo fascia lata cadavérica y otros materiales sintéticos Cinta vaginal libre de tensión: seguimiento a 11 años muestran métodos quirúrgicos comparables o mejores en comparación con los tradicionales. Índice de éxito de hasta un 77%.

En pacientes con daño esfintérico intrínseco significativo: Inyección local de material de formación de masa como: acido hialurónico y el gel de dextranómero. También: el polidimetilsinloxano y el colágeno que se usan para aumentar la resistencia de la salida de la vejiga

Incontinencia por tenesmo vesical Se define como: perdida involuntaria de orina, acompañada de tenesmo vesical, o precedida de inmediato por este. Sobreactividad del detrusor, baja distensibilidad de la vejiga y la perdida de orina mientras se trata de inhibir la micción. Puede ser producto de disfunción vesical neurogénica, miogénica o urotelial

Incontinencia por tenesmo vesical

Incontinencia por tenesmo vesical

Diagnóstico Evaluar efecto del trastorno en la vida diaria y factores modificables Realizar prueba de incontinencia por tensión  Si manejo inicial falla o ante trastornos complejos realizar Urodinamia

Tratamiento Restricción de líquidos Modificación estilo de vida Entrenamiento músculos pélvicos, micción programada, técnicas de relajación Entrenamiento de la vejiga Suprimen contracciones involuntarias de la vejiga Oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, propiverina y trospio Farmacoterapia anticolinérgica Toxina botulínica intravesical

Estimulación del nervio sacro implantada

Incontinencia urinaria combinada Fuga involuntaria de orina relacionada con tenesmo vesical y a su vez con ejercicio, esfuerzo, estornudo o tos. Abarca tanto un elemento de disfunción del detrusor como subactividad del esfínter uretral. La incidencia aumenta con la edad avanzada y es más frecuente en sexo femenino

Incontinencia urinaria combinada DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Estudio urodinámico Sobreactividad del destrusor Terapia conductual Biofeedback Fármacos anticolinérgicos  En hombres: antimuscarínicos Tratamiento especializado

Incontinencia por sobreflujo Generalidades Diagnostico Dos procesos: Retencion urinaria causada por BOO Contracciones inadecuadas de la vejiga Similar al de otros tipos de incontinencia Ecografia <50 ml >200 ml

Incontinencia por sobreflujo Tratamiento Mujeres Atender las cosas reversibles Manejo conservador Hombres Descomprimir vejiga Antagonistas α Inhibidores de la 5α reductasa dual Intervencion quirurgica

Incontinencia neuropática Falla de la función de almacenamiento de la vejiga Falla de la función del esfínter Falla de la funcion de deposito Mala distensibilidad en el musculo detrusor Px con mielomeningocele u otras lesiones superiores Riesgos: Reflujo vesicoureteral Deterioro renal temprano Obstruccion ureteral inferior Lesiones completas del segmento sacro o la cola de caballo Perdida de la actividad esfinterica y estriada Retienen volumen pero pueden fugar al haber presion No presenta los riesgos de la falla de funcion de almacenamiento

Incontinencia neuropática Diagnóstico Determinacion DE La INCONTINENCIA Determinar si hay falla del detrusor, disfuncion esfinterica o ambas Antecedentes urologicos Exploracion fisica Pruebas urodinamicas Evaluacion ecografica No utilizar cistouretroscopia de rutina 1. Respuestas de la vejiga al llenado progresivo. 2. Perfil de presion esfinterica 3. Presencia de sobreactividad del detrusor. 4. Estudios electromiograficos del esfinter urinario estriado. 5. Respuesta a la neuroestimulacion de las raices sacras y el nervio pudendo

Incontinencia neuropática Como distinguirlos Datos significativos: Debilidad esfinterica Relajacion esfinterica precipitada Disminucion de la presion Menor actividad EMG en piso pelvico y esfinter externo Dx: Determinar integridad del arco reflejo en la raiz sacra por neuroestimulacion Registro simultaneo de presiones

Incontinencia neuropática Tratamiento Dirigido a la causa predominante de la incontinencia, de acuerdo al paciente y previniendo el deterioro en vias urinarias superiores Falla de la función de almacenamiento Anticolinergicos Cloruro de oxibutinina (5mg TID) Tartato de tolterodina (2mg BID) Hidrocloruro de imipramina (2da linea) Toxina botulinica Falla del mecanismo esfintérico Manejo conservador Cateterismo intermitente limpio Almohadillas o pagnales NO farmacoterapia

Incontinencia neuropática Esfinterotomia Eliminar la resistencia de salida con dispisitivos externos o sonda con preservativo Aumento de la vejiga Segmentos intestinales destubulizados y posteriormente catatarismo limpio intermitente Esfinter urinario artificial Un dispositivo en la uretra bulbosa que al desinflar permite el paso de orina

Incontinencia neuropática Derivacion urinaria continente Solo en pacientes con fuincion deteriorada de vias urinarias superiores Neuroestimulacion Un electrodo permanente en S3 en sobreactividad del detrusor para supriir esa sobreactividad Rizotomia dorsal Completa de S2-4 que elimina la hiperreflexia del detrusor y aumenta la capacidad de la vejiga