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Publicada porSusana Banegas Modificado hace 9 años
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
Dr. ALEJANDRO ESTRADA SERVICIO CÁTEDRA DE UROLOGÍA HOSPITAL VARGAS DE CARACAS
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TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
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TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CONTINENCIA (2009) AUA GUIDELINES (2009) EAU GUIDELINES (2009)
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DEFINICION PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE QUE PRODUCE TRASTORNOS SOCIALES O HIGIÉNICOS (ICS 1988) PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA LA CUAL ES SUFICIENTE PARA SER UN PROBLEMA (URINARY INCONTINENCE GUIDELINE 1992)
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TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
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INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
1/3 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD VESICAL PRESENTAN INCONTINENCIA “CONTROL DE LA HIPERACTIVIDAD” 1era LINEA DE TTO. ES EL MANEJO CONSERVADOR 2da LINEA DE TTO. MEDICAMENTOS
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INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DISTENSIÓN VESICAL PROLONGADA TERAPIA DE INYECCION TRANSVESICAL CON PHENOL NEURECTOMÍA SACRA NEUROMODULACIÓN SACRA TRANSECCION VESICAL (DENERVACIÓN) MIOMECTOMÍA DEL DETRUSOR ENTERO-CISTOPLASTIA TOXINA BOTULÍNICA INTRAVESICAL
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TOXINA BOTULÍNICA “A” INHIBE SELECTIVAMENTE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA EN LA PLACA NEURO-MUSCULAR HIPOCONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR ↓ PRESION INTRAVESICAL BOTOX® 300 u EN SOL. SALINA 30 ml DYSPORT® 750–1000 u EN SOL. SALINA 20 ml EQUIVALENCIA DE TOXINA: Botox : Dysport = 1 : 2.5 SE LLENA VEJIGA 100–200 ml SE INYECTA EN LAS PAREDES VESICALES, DISTRIBUIDAS EN TRÍGONO ½–1 ml POR PUNCIÓN
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TOXINA BOTULÍNICA “A” VENTAJAS: NO INVASIVO SE PUEDE REPETIR
DESVENTAJAS: DEBILITAMIENTO MUSCULAR VESICAL RESISTENCIA A LA DROGA RESERVADO A PACIENTES CON IUU REFRACTARIA A OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “C”) (EUA GUIDELINES 2009)
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NEUROMODULACION PUEDE CONTRIBUIR A LA MEJORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LLENADO E INCONTINENCIA REFRACTARIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2-3) MECANISMO DE ACCIÓN DESCONOCIDO PREDICTORES DE RESPUESTA EXITOSA DESCONOCIDOS GRADO DE RECOMENDACIÓN “A” (EUA) (ICS) ICS UPDATE 2009, GUIDELINE EUA 2009
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NEUROMODULACION ICS UPDATE 2009
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MIOMECTOMIA DEL DETRUSOR
REMOCIÓN DE CAPA MUSCULAR DEL MÚSCULO DETRUSOR FORMANDO “DIVERTÍCULOS” EFECTO: FIBROSIS
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MIOMECTOMIA DEL DETRUSOR
1 ESTUDIO EN 27 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR IDIOPÁTICA SEGUIMIENTO MÍNIMO DE 1 AÑO MEJORIA SIGNIFICATIVA EN PARÁMETROS URODINÁMICOS RESULTADOS INFERIORES COMPARADOS CON ENTEROCISTOPLASTIA 3 PACIENTES REQUIRIERON CONVERSIÓN A ENTEROCISTOPLASTIA Swami et al BJU 81:68, 1998
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ENTEROCISTOPLASTIA OBJETIVO: CREAR UN RESERVORIO DE ALTA CAPACIDAD Y BAJA PRESIÓN DURANTE LAS FASES DE LLENADO Y VACIADO CONSIDERADO COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO EN HDI MUJER DESESPERADA ICS UPDATE 2009
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ENTEROCISTOPLASTIA
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ENTEROCISTOPLASTIA Mundy, Stephenson BJU 57:641,1985
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ENTEROCISTOPLASTIA INCONTINENCIA DE URGENCIA IDIOPÁTICA - n = 51
- 53 % SATISFACCIÓN CON LA CIRUGÍA, 39 % NO SATISFECHAS - 39 % REQUIRIERON CATETERIZACIÓN - 18 % PERSISTIERON INCONTINENTES (Awad et al BJU 81:569, 1998) HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEUROGÉNICA (MAYORIA INCONTINENTES) - n = 59 - 58 / 59 SATISFECHAS - 40 % COMPLICACIONES (70 MESES DE SEGUIMIENTO) (Herschorn, Hewitt Urol 52:672, 1998)
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ENTEROCISTOPLASTIA COMPLICACIONES: RETENCIÓN DE TAPÓN MUCOSO
10% (MÍNIMO) CATETERIZACIÓN
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ENTEROCISTOPLASTIA “NO EXISTEN ESTUDIOS ALEATORIOS, PLACEBO CONTROLADOS QUE EVALÚEN LA EFICACIA DEL PROCEDIMIENTO, NI EXISTEN ESTUDIOS QUE LO COMPARE CON OTRAS TÉCNICAS CON LA MISMA INDICACIÓN” (NIVEL DE EVIDENCIA 1) AUA GUIDELINES 2009
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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
PROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN RETROPÚBICA • Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) • Colposuspensión Burch • Colposuspensión Laparoscópica PROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN TRANSVAGINAL • Suspensión con agujas • Cinchas Pubovaginales • Mallas libres de tensión ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL
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MARSHALL MARCHETTI-KRANZ
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MARSHALL MARCHETTI-KRANZ
RESULTADOS DESFAVORABLES CON EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) NO RECOMENDADO COMO TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”)
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BURCH
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COLPOSUSPENSION (VARIANTES)
RAZ (ELEVA LOS LIGAMENTOS URETROPÉLVICOS) VAGINO-OBTURADOR SHELL (TURNER-WARWICK)
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EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009
BURCH LA COLPOSUSPENSION ABIERTA RETROPÚBICA ES UN TRATAMIENTO EFECTIVO COMPROBADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) A PESAR DE QUE LOS PROCEDIMIENTOS CON SLING SE IMPONEN ACTUALMENTE, LA COLPOSUSPENSIÓN ABIERTA SIGUE ESTANDO INDICADA, EN PARTICULAR SI SE REQUIERE DE ALGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009
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COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA
RESULTADOS SUBJETIVOS COMPARABLES CON CIRUGÍA ABIERTA Y TVT , PERO POBRES RESULTADOS OBJETIVOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO . A LARGO PLAZO DESCONOCIDOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) PODRIA ESTAR INDICADA CUANDO CONCOMITANTEMENTE SE REQUIERA INTERVENCION LAPAROSCÓPICA POR OTRA RAZÓN (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) ICS UPDATE 2009
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COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA
PODRIA SER CONSIDERADA POR CIRUJANOS EXPERTOS (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA NO ESTÁ RECOMENDADA DE RUTINA EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) AUA GUIDELINES 2009
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COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA
COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA PRESENTA RESULTADOS COMPARABLES CUANDO ES PRACTICADA POR CIRUJANOS CON EXPERIENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) SIMILAR TASA DE CURA COMPARADO CON TVT COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA ES UNA OPCIÓN EN EL TTO. DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “B”) EUA GUIDELINES 2009
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SUSPENSION CON AGUJAS (STAMEY)
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EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009
SUSPENSION CON AGUJAS LA SUSPENSIÓN CON AGUJA SON MENOS EFECTIVAS A CORTO PLAZO QUE OTRAS COLPOSUSPENSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA 1) LAS SUSPENSIONES CON AGUJAS NO ESTÁN RECOMENDADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009
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EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
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TTO. QUIRURGICO CON CINCHAS
TEORIA DE LA HAMACA (DELANCEY HAMMOCK THEORY) TEORIA DE ULMSTEN Y PETROS
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CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE
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CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE
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CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE
LAS CINCHAS CON MATERIALES AUTÓLOGOS SON EFECTIVAS EN EL TTO. DE LA IUE DEMOSTRADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) FASCIA AUTÓLOGA PODRIA SER MAS EFECTIVA QUE CINCHAS DE MATERIALES BIOLÓGICOS O SINTÉTICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009 / ICS UPDATE 2009
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CINCHAS DE URETRA MEDIA
RETROPÚBICAS CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN (TVT) CINCHA INTRAVAGINAL (IVS) CINCHA ARCO SUPRAPÚBICO (SPARC) TRANSOBTURATRIZ ADENTRO HACIA FUERA (TVT-O) AFUERA HACIA ADENTRO (TOT)
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CINCHAS
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CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)
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CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)
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CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)
TVT ES MAS EFECTIVA QUE LA COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH, E IGUALMENTE EFECTIVA QUE LAS CINCHAS TRADICIONALES DE FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) EL TIEMPO OPERATORIO, DIAS DE HOSPITALIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN SON MAS CORTOS CON TVT COMPARADO CON COLPOSUSPENSIÓN (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009
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CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)
TVT ESTÁ COMUNMENTE ASOCIADO A PERFORACIÓN VESICAL COMO COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009
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TOT
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AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009
TOT LAS CINCHAS TRANSOBTURATRIZ DE MONOFILAMENTO PRESENTAN A CORTO PLAZO (6-12 MESES) IGUAL TASA DE COMPLICACIONES COMPARADO CON TVT (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009
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J. OF UROLOGY MAY 2010
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COMPARACION DE CINCHAS
EUA GUIDELINES 2009
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Prospective Evaluation of a Single Incision Sling for Stress Urinary Incontinence
Michael J. Kennelly,*,† Robert Moore,‡ John N. Nguyen,‡ James C. Lukban nd Steven Siegel From McKay Urology Research, Charlotte, North Carolina, Atlanta Urogynecology Associates, Alpharetta, Georgia, Southern California Permanente Medical Group Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Obstetrics & Gynecology, Downey, California, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, and Metro Urology, St. Paul, Minnesota 188 PACIENTES (miniARC) 1 AÑO DE SEGUIMIENTO 90,6% DE LAS PACIENTES REFIRIERON ESTAR SECAS INFECCIONES URINARIAS (4,3%) RETENCIÓN URINARIA TEMPORAL (3,2%) DISPAREUNIA (2,1%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1,6%) J. OF UROLOGY AGO 2010
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COMPLICACIONES DE LAS CINCHAS
RETENCIÓN URINARIA (1-10%) PERFORACIÓN VESICAL (3-8%) EROSIÓN (2-4%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1-8%) INFECCIONES URINARIAS (13%)
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960 URÓLOGOS RESPONDIERON CUESTIONARIOS 53,6% PREFERENCIA SLING TOT
69,1% EGRESA AL PACIENTE EL MISMO DÍA 25,4% EGRESA CON SONDA VESICAL 54,5% INDICA > 5 DIAS DE ANTIBIÓTICOS POSTOPERATORIO UROLOGY AGO 2010
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IUE CON PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR
LA REPARACIÓN SIMULTANEA DEL PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR E IUE (CON TVT) NO AFECTA LA TASA DE RESPUESTA DE LA CURA DE INCONTINENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 2-3) EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PROLAPSO VAGINAL POR CUALQUIER TÉCNICA PUEDE GENERAR SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VESICAL (NIVEL DE EVIDENCIA 3) ICS UPDATE 2009
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TTO. QUIRURGICO DE LA DEFICIENCIA INTRÍNSECA ESFINTERIANA
CINCHAS AGENTES DE BULTO ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL
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AGENTES DE BULTO MECANISMO DE ACCIÓN MECÁNICO, GENERAN COAPTACIÓN DE LA PARED URETRAL A NIVEL DEL CUELLO VESICAL
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AGENTES DE BULTO LOS BULKING AGENTS HAN DEMOSTRADO MEJORÍA EN LA SINTOMATOLOGÍA SIMILAR A PLACEBO Y FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1) SON MENOS EFECTIVOS QUE LAS CIRUGÍAS CONVENCIONALES PARA IUE (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009
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AGENTES DE BULTO NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE UN AGENTE ES MEJOR QUE OTRO AL COMPARARLO (NIVEL DE EVIDENCIA 2) NO EXISTEN ESTUDIOS QUE COMPAREN LOS AGENTES CON OTROS PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS O PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009
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ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL
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NUEVOS TRATAMIENTOS
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29 PACIENTES CON 72 MESES DE SEGUIMIENTO
PROMEDIO DE PAÑALES DIARIOS SE REDUJO DE 5,6 A 0,4 68% DE LAS PACIENTES SE CONSIDERARON SECAS AL FINAL DEL ESTUDIO J. OF UROLOGY SEP 2010
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RESUMEN
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EL FUTURO…
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