Yessica Viviana Hernández Acosta Astrid Valeria León Parra Elkin Julián Suárez Angarita Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales Facultad de Medicina Hospital Occidente de Kennedy 2015-II

DATOS DE IDENTIFICACION Fecha de ingreso: Jueves 27 de Agosto de Nombre: LI Sexo: Femenino Edad: 86 años, 9 meses Estado civil: Soltera Procedente: Bogotá Ocupación : Hogar Estrato: 1 Acompañante: II/Hija EPS: Capital Salud Natural: Neiva, Huila Motivo de consulta: “Dolor en las articulaciones” Informante Hija

Paciente femenina en la novena década de su vida natural de Neiva, Huila; residente de Bogotá quien consulta al servicio de urgencias del HOK junto con su hija por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor tipo lancinante, de inicio progresivo en articulaciones de miembros superiores y miembro inferior derecho, asociado a máculas violáceas dolorosas en dorso, palma y dedos de las manos, astenia, adinamia, con alteración de la conciencia. Además presenta eritema, calor, rubor y pérdida de la función en articulación humero cubital izquierda.

Patológicos: Diabetes Mellitus 2, Hipertensión arterial, Hipoacusia bilateral. Farmacológicos: Losartán tab. 50mg VO c/día. Insulina NPH SC, 5U am 5 U pm Quirúrgicos: Resección de lipoma en región derecha del cuello Toxico alérgicos: Exposición a humo de leña Niega resto de antecedentes

Síntomas generales: Astenia, adinamia, fiebre no cuantificada. Piel y anexos: Maculas violáceas, dolorosas en dorso, palma y dedos de ambas manos Oídos: Disminución de la capacidad auditiva de ambos oídos CP: Refiere dolor torácico, sin características, además, tos sin movilización de secreciones. Resto de sistemas: Niega alteraciones

Signos vitales: TA: 126/88 mmHg; FC: 92 lpm; FR: 18 rpm; Cabeza y cuello: Sin alteraciones presentes Tórax: Paciente sin tirajes, ruidos pulmonares con sibilancias en ambos campos pulmonares con soplo hacia el foco tricuspideo Abdomen: Sin alteraciones presentes Extremidades: Paciente con equimosis en manos y antebrazos. Codo izquierdo con edema localizado, macula violácea. Rodillas con edema y máculas violáceas

¿Cuál es la impresión diagnóstica hasta el momento? Sepsis de tejidos blandos Celulitis en Miembro superior izquierdo Encefalopatía Multifactorial Endocarditis infecciosa a estudio Dolor torácico a estudio

¿Sobre que estudios paraclínicos apoyaría su impresión diagnóstica?

BUN: 19,9 Crea: 0,97Na+: 130,39K+: 3,66 ASAT: 11ALAT: 9GLI: 185 PCR:21,5 LEU: 3,19 HB:13,1HTO: 40,1 PLT: 169,000NEU: 52% PT: 15PTT: 29,4INR: 1,09

Aspecto: Lig Turbio Sangre: 25Bb: Negativa Gram: No hay reacción leucocitaria. No microorg. pH: 7Leuc: Negativo Sedimento urinario: Bacterias escasas Urocultivo y Antibiogrma: Flora normal Densidad: 1010 C.cetónicos: 50 Urob: NormalProteínas :75

Planos dérmicos subcutáneos, musculares y tendinosos de características normales Cartílago articular de grosor normal. Liquido articular en cantidad normal descartándose derrame articular. Superficies óseas regulares. Epicondilo y epitroclea de superficies regulares Planos dérmicos subcutáneos, musculares y tendinosos de características normales Cartílago articular de grosor normal. Liquido articular en cantidad normal descartándose derrame articular. Superficies óseas regulares. Epicondilo y epitroclea de superficies regulares

Negativo al quinto día de incubación Cultivo de gérmenes negativo Antibiograma negativo Negativo al quinto día de incubación Cultivo de gérmenes negativo Antibiograma negativo

Vegetación 0,7x0,6 cm sobre la superficie auricular de la válvula posterior de la mitral, Regurgitación mitral grado II-III/IV. Dilatación auricular izquierda de grado leve. Cavidades derechas de tamaño normal, FEVD conservada, Regurgitación tricuspidea leve, PSAP 38 mmHg. Ventrículo izquierdo con diámetros y volúmenes conservados, VFD 109 cc y VFS 54 cc. Motilidad global en limite inferior de la normalidad. FEVI 50-52%. Patrón diastólico tipo 1

¿Cuál es la impresión diagnóstica final?

Enfermedad endovascular microbiana, inflamatoria, exudativa y proliferativa que afecta estructuras intracardiacas sobre la superficie del endocardio valvular o parietal. Grupo de trabajo de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiologia; Rev esp.Cardiol.

USA: Incidencia de 7/ hab, y casos nuevos/año. Mayor la incidencia en hombres que en mujeres 3:1 La incidencia aumenta con la edad. Mortalidad: 40% aprox. Baja incidencia en la infancia. Depende de cardiopatías congénitas. 20 a 25 años → Drogadicción. 45 años aprox. → Streptococcus grupo viridans. >65 años → B acilos gram- negativos. Utilización de procedimientos invasivos vasculares. CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Comisión de Diagnóstico y Evaluación. Dr. Sergio Varini. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO

Infective Endocarditis, Bruno Hoen, M.D., Ph.D., and Xavier Duval, M.D., Ph.D, N Engl J Med,, April 11, 2013 N. Fernandez-Hidalgo, P. Tornos Mas / Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):728–733 Endocarditis infecciosa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 71, SUPLEMENTO 2 JULIO-AGOSTO 2003

Trastornos hemodinámicos Trauma directo (catéter) Trastornos hemodinámicos Trauma directo (catéter) Maniobras que produzcan lesión en mucosa o piel. Drogas intravenosas Foco séptico Maniobras que produzcan lesión en mucosa o piel. Drogas intravenosas Foco séptico Hurst´s The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill

Cardiacas Válvulas artificiales Defectos cardiacos congénitos Antecedente de endocarditis Daño valvular No Cardiacas Uso ilegal de drogas IV Alcoholismo Crónico Diabetes Enf. Autoinmune Diseases and conditions edocarditis. Clinic Mayo. 12 June 2014

I Endocarditis infecciosa en válvula nativa II Endocarditis infecciosa en válvulas protésicas III Endocarditis infecciosas en adictos a drogas por vía parenteral IV Endocarditis infecciosa nosocomial Protocolo de Endocarditis infecciosa. Dra Miriam Gonzalez ed: Junio 2015

Robbins C. patología estructural y funcional 8ed El sevier.

RecaídaReinfección Robbins C. patología estructural y funcional 8ed El sevier

Generales Fiebre % Escalofrío % Diaforesis 25% Anorexia % Adelgazamiento % Malestar general % Generales Fiebre % Escalofrío % Diaforesis 25% Anorexia % Adelgazamiento % Malestar general % Soplos 80 – 85% Recientes o cambiantes 10 – 40% Soplos 80 – 85% Recientes o cambiantes 10 – 40% Reumatológicas 25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) Reumatológicas 25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) Esplenomegalia 15 – 50% Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) Abscesos Esplenomegalia 15 – 50% Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) Abscesos Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, J. Antimicrob. Chemother. (2012)

Renales 50% Micro hematuria y proteinuria 1/3 presentan IRA Renales 50% Micro hematuria y proteinuria 1/3 presentan IRA Neurológicas Meningitis aséptica/Purulenta Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico (trasformación, arteritis séptica, rotura AM) Abscesos cerebrales Aneurisma Micótico Neurológicas Meningitis aséptica/Purulenta Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico (trasformación, arteritis séptica, rotura AM) Abscesos cerebrales Aneurisma Micótico Manifestaciones cutáneas Nódulos de Osler Lesiones de Janeway Hemorragia en astilla (Splinter) Manifestaciones cutáneas Nódulos de Osler Lesiones de Janeway Hemorragia en astilla (Splinter) Manifestaciones oftálmicas Manchas de Roth Hemorragias conjuntivales Manifestaciones oftálmicas Manchas de Roth Hemorragias conjuntivales Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, J. Antimicrob. Chemother. (2012)

Evaluar el númeroTamañoFormaUbicaciónEcogenicidad Movilidad de las vegetaciones

< 5 mm  25% -- Absceso sensibilidad 50% 6 – 10 mm  70% -- Especificidad 90% Sensibilidad % Especificidad 90% Ecocardiograma transtorácico Vegetaciones de 1mm -- Absceso sensibilidad 87% Alta sensibilidad 90 – 100% -- Especificidad 90% Especificidad 90% Ecocardiograma trans- esofágico Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis, Eur J Echocardiogr Mar;11(2): doi:

Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis F Vallés, M Anguita, M.Escribano,

Hemocultivo Positivo 85% -92% de todas las endocarditis Estafilococos, estreptococos y enterococos Negativo La EI con hemocultivo negativo (EICN) ocurre en un 2,5-31% de todos los casos de EI Esta situación surge en los pacientes que reciben antibióticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado un hemocultivos Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis

Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)

Síndrome anti fosfolípidos Trastorno caracterizado por una trombosis venosa y arterial recurrente Enfermedad de Lyme Es la enfermedad vectorial más común en USA, la cual se transmite por la picadura de garrapatas, causando eritema migrans, fiebre, mialgias. Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad multisistémica, inflamatoria y autoinmune, de causas desconocidas. Sus manifestaciones clínicas son variables, desde síntomas constitucionales, hasta específicos Consenso de endocarditis infecciosa; REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO

Vasculitis Es una inflamación de los vasos sanguineos. Es causada por cambios en las paredes. Ocurre un engrosamiento, estrechamiento y cicatrices, las cuales restringen el flujo de sangre. Púrpuras trombocitopénica idiopática Es una enfermedad hemorrágica autoinmune, caracterizada por la destrucción temprana de las plaquetas, debido a la unión de un anticuerpo al sus glucoproteinas Roseola sifilítica Es una dermatosis localizada en tronco palmas de las manos y plantas de los pies, la cual esta constituida por máculas eritematosas no muy bien definidas, de pocos milimetros, la cual es asintomática y no produce prurito Consenso de endocarditis infecciosa; REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO

Complicaciones Cardíacas Insuficiencia Cardiaca Absceso Miocárdico IAM Pericarditis Arritmias Extra cardíacas Embolias Absceso cerebral, esplénico Aneurismas micoticos 2-4% Reumáticas IRA - Endocarditis infecciosa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 71, SUPLEMENTO 2 JULIO-AGOSTO ESC Guidelines for the management of infective endocarditis European Heart Journal Aug 2015, DOI: /eurheartj/ehv319

Principios generales: El tratamiento de la endocarditis infecciosa exitoso se basa en la erradicación del microorganismo por medio de fármacos. La cirugía contribuye a eliminar el material infectado, y el drenaje de abscesos. Duración del tratamiento va aproximadamente de 2-6 semanas Principios generales: El tratamiento de la endocarditis infecciosa exitoso se basa en la erradicación del microorganismo por medio de fármacos. La cirugía contribuye a eliminar el material infectado, y el drenaje de abscesos. Duración del tratamiento va aproximadamente de 2-6 semanas

Si tiene tratamiento antibiótico previo Betalactamicos tienen una tasa de mortalidad más alta que cefazolina Si la afección altera una válvula nativa o protésica Administrar cloxacilina/ cefazolina disminuye las tasas de mortalidad Identificación del lugar de infección Vancomicina se usa para el tratamiento de MSSA

Pacientes alérgicos a penicilinas Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

MedicamentoDosisDuración Ceftriaxona2g/día IV4 semanas Ampicilina12g/kg/día4 semanas Junto con Gentamicina3mg/kg/día4 semanas Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

MedicamentoDosisDuración Amoxicilina200mg/kg/día IV4-6 semanas Junto con Gentamicina3mg/kg/día IV Enterococos Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

MedicamentoDosisDuración del tratamiento Penicilina G12-18 millones de UI, IV cada día 4 semanas Amoxicilina100 mg /kg IV cada día4 semanas Ceftriaxona2g IV o IM cada día4 semanas Streptococcus sensible a penicilinas Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

MedicamentoDosisDuración del tratamiento Penicilina G ó12-18 millones de UI, IV cada día 2 semanas Amoxicilina ó100 mg /kg IV cada día Ceftriaxona2g IV o IM cada día +JUNTO CON Gentamicina3mg/kg/día en una dosis Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

Streptococcus resistente a penicilinas MedicamentoDosisDuración del tratamiento Penicilina G combinada con Gentamicina 24 millones de U / día iv; 1 dosis de 3 mg / kg / día iv o im en 1 dosis 6 semanas Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

Staphylococcus aureus MedicamentoDosisDuración del tratamiento Oxacilina12g IV/ día4-6 semanas Vancomicina30-60mg/kg/día3 semanas Cefotaxime6g/día IV3 semanas Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

Daño valvular severo Infección no controlada Infección causada por microorganismos multirresistentes Prevención de embolia Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015

↓ Fie bre en la 1 semana post inicio de tto AB Si persiste la fiebre está asociada con EI por S. aureus, P. Aeruginosa, cultivos negativos y con complicaciones intracardíacas y embólicas. EVN → Mortalidad entre el 16% al 27%. El mal pronostico se basa en cuatro aspectos: Características del paciente, Presencia de complicaciones cardiacas, Microorganismo infectante y resultados ecocardiograficos. La sobrevida a largo plazo es cercana al 80% a los 10 años de seguimiento N. Fernandez-Hidalgo, P. Tornos Mas / Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):729

Endocarditis infecciosa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 71, SUPLEMENTO 2 JULIO-AGOSTO ESC Guidelines for the management of infective endocarditis European Heart Journal Aug 2015, DOI: /eurheartj/ehv319 Grupo de trabajo de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiologia; Rev esp.Cardiol. CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Comisión de Diagnóstico y Evaluación. Dr. Sergio Varini. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO Infective Endocarditis, Bruno Hoen, M.D., Ph.D., and Xavier Duval, M.D., Ph.D, N Engl J Med,, April 11, 2013 N. Fernandez-Hidalgo, P. Tornos Mas / Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):728–733 Endocarditis infecciosa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 71, SUPLEMENTO 2 JULIO-AGOSTO 2003 Hurst´s The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, J. Antimicrob. Chemother. (2012) Habib Gilbert; Lancellotti Patrizio; Antunes Manuel; Grazia Maria; Casalta JeanPaul; Erba Paola, Iung Bernard MiróJosé; Mas Barbara; Guidelines for the management of infective endocarditis. ESC 2015