ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICION Infección aguda del parénquima pulmonar asociada a: Manifestaciones clínicas sugestivas Infilrado demostrable por algún método de imágenes Con o sin sustento microbiológico

GENERALIDADES Patología común Impacto económico considerable Octava causa de muerte en EUA Primera atribuible a etiología infecciosa

ETIOLOGIA Virus Influenza A Influenza B Adenovirus VRS Metapneumovirus

ETIOLOGIA Bacteriana S. pneumoniae H. influenzae Atípicos S.aureus BGN Legionella

FACTORES DE VIRULENCIA PATOGENESIS FACTORES DE VIRULENCIA MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR

DIAGNOSTICO

CLINICA Presentación clásica Inicio abrupto de escalofríos Fiebre Dolor pleurítico Tos

CLINICA Manifestaciones no atribuibles al aparato respiratorio. Menos frecuentes conforme avanza la edad. Carácter inespecífico.

EXAMEN FISICO Signos físicos pueden estar ausentes en fases iniciales Menos sensible que Rx Síndrome consolidativo clásico ausente en 2/3 de los casos

EXAMEN FISICO Definir severidad Signos vitales Signos de dificultad respiratoria Oximetría de pulso

RAYOS RAYOS X Rol Dx fundamental Inespecificidad Identifica ptes que se pueden beneficiar de ATB Ayuda a definir severidad y ptes que requieren monitoreo cercano

RAYOS X Usualmente no establece etiología específica Neumonía lobar, cavitaciones, DP grandes sugieren etiología bacteriana Mayoría de neumonías lobares son por neumococo, pero la mayoría de neumonías por neumococo no son lobares

RAYOS X Disociación clínico-radiológica. Mycoplasma pneumoniae Patrón intersticial, nodular fino,con rápida progresión incluso con compromiso bilobular. Legionella

RAYOS X Compromiso difuso bilateral sugiere Legionella, Pneumocystis, viral. Neumonía de focos múltiples. Staphylococcus aureus

RAYOS X BGN tipicamente producen compromiso de lóbulos inferiores Neumonía necrotizante BGN S.aureus Anaerobios

TAC Util en neumonía recurrente o que no responde. Define masas, neumonía postobstructiva, absceso pulmonar y en general mucho más sensible. 6-7 veces mayor exposición a radiación y costo que Rx convencional Rol del US al pie de la cama

IMAGENES Derrame pleural en 20-40% de casos hospitalizados. 40-60% en neumococo. 50-70% en BGN. 95% en streptococos del grupo A. Amerita estudios para clasificación, evaluar necesidad de drenaje, Dx diferencial.

LABORATORIO 15000-30000 GB/ml. Predominio neutrofílico Leucopenia. Mal pronóstico Elevación de PCR de 5-10 mg/dl Sensibilidad del 100% Procalcitonina

ESPUTOS Frotis y cultivo de esputo expectorado Calidad de la muestra 30-40% no producen esputo. Mayor utilidad en neumonía severa

NEUMONIA SEVERA 10% de los casos 1/3 de los casos en personas sanas Identificación temprana es vital para brindar soporte en UCI y reducir mortalidad

NEUMONIA SEVERA Factores de riesgo Edad Comorbilidades. Predisposición genética. ATB inadecuado o retrasado.

NEUMONIA SEVERA S. pneumoniae, L. pneumophila, S.aureus. Considerar K. pneumoniae en ptes con comorbilidades, DM, alcohólicos. En algunas series M. pneumoniae representa hasta el 10% de casos. 30% de mortalidad ,

CURB-65 Confusión Urea (más de 20mg/dl) Respiraciones (más de 30xmin) Blood pressure (PAS menor a 90mmHg o PAD menor a 60 mmHg) Edad mayor a 65 años

CURB-65 Grupo 1 (0-1 punto): Bajo riesgo de muerte (1,5%). Manejo ambulatorio Grupo 2 (2 puntos): Mortalidad 9%. Internar en salón común Grupo 3 (3-5 puntos): Mortalidad del 14-57%. Internar en UCI

NEUMONIA SEVERA IDSA propone criterios mayores y menores VMA Soporte inotrópico

CRITERIOS MENORES FR mayor a 30 PaO2/FiO2 menor a 250 Infiltrados multilobulares Desorientación NU mayor a 20 mg/dl GB menores a 4000/ml Pk menores a 100000/ml T menor a 35 Cº Hipotensión con requerimientos de fluidos

ABORDAJE ¿Existe neumonía? ¿Requiere hospitalización? ¿Neumonía severa? ATB empírico Seguimiento y manejo de complicaciones Juicio clínico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Inicio temprano de ATB Rol controversial Antes de las 8 horas del ingreso al hospital. Administrarlos durante estancia en Emergencias

TRATAMIENTO EMPIRICO Determinar los agentes etiológicos más probables en un paciente específico. Caracterización del contexto clínico Cobertura de agentes de mayor morbi-mortalidad Patrones locales de resistencia

AMBULATORIO Previamente sano Sin uso previo de ATB B lactámico Macrólido Doxiciclina

AMBULATORIO Previamente sano Uso previo de ATB Fluoroquinolona Macrólido + Amoxacilina a altas dosis Macrólido + Amoxacilina-Clavulonato

AMBULATORIO Comorbilidades Sin exposición ATB Fluoroquinolona respiratoria Macrólido + Beta lactámico

AMBULATORIO Comorbilidades Uso reciente de ATB Fluroquinolona respiratoria Macrólido + Beta lactámico a altas dosis

AMBULATORIO Neumonía por aspiración Clindamicina Amoxacilina + clavulonato

TRATAMIENTO Influenza con sobreinfección bacteriana Vancomicina Linezolid Otra cobertura contra SAMR

INTERNAMIENTO Neumonía no severa No uso reciente de ATB Beta lactámico + macrólido Fluoroquinolona

INTERNAMIENTO Neumonía no severa Uso reciente de ATB Fluoroquinolona Beta lactámico + macrólido

INTERNAMIENTO Neumonía severa (UCI) Beta lactámico + macrólido Beta lactámico + fluoroquinolona

INTERNAMIENTO Neumonía severa Tx antipseudomónico Ceftazidime +aminoglicósido Carbapenémicos Considerar posibilidad de S.aureus

TRATAMIENTO Respuesta adecuada en 48-72 horas Estabilidad clínica Posible traslape a vía oral Duración mínima de 5 días Mayoría reciben de 7-10 días

PREVENCION Vacunas Neumococo Influenza A Cese de fumado Medidas de higiene en Emergencias

TRATAMIENTO ¿Por qué seguir las guías para el manejo? Evidencia sustentada en estudios que demuestra Reducción de costos Estancia hospitalaria Mortalidad

MUCHAS GRACIAS