Incompetencia ístmicocervical Dr. Valeri Látychev UCR, HSJD 2013

Bibliografía: Williams Obstetricia. 23ª edición, Cunningham, Gary; pags. 218-221. 2011. Incidentally Detected Short Cervical Length. Committee opinion, ACOG. Obstetrics & Gynecology, pags. 879-882. april, 2012. Gabbe Obstetrics: Normal & Probem Pregnancies. Gabbe, Steven et al; 6th. Edition; 2012.

Parto pretérmino El parto pretérmino espontaneo es definido como el que ocurre antes de las 37 sem de EG Complica de 10 a 15 % de todos los embarazos Es la principal causa de morbi- mortalidad neonatal (ocasiona un 75% de las muertes neonatales)

Incompetencia istmicocervical Condición en la cual el cérvix falla en su capacidad de retener el producto de la concepción durante el embarazo Se caracteriza por la dilatación indolora del cérvix, en ausencia de las contracciones uterinas, durante el II o, a comienzos del III trimestre, junto con prolapso y englobamiento de las membranas ovulares en la vagina

Incompetencia istmicocervical Corresponde, por lo tanto, a la incapacidad del cuello de mantener su rigidez propia, necesaria para sostener el producto dentro del útero Su incidencia se estima en 4.6 por 1000 nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina 1% de todas las mujeres embarazadas

Incompetencia istmicocervical

Incompetencia ístmicocervical Etiología: Idiopática Factores congénitos (anomalías del conducto de Muller) Exposición intraútero a Dietilestilbestrol Desordenes del tejido conectivo (Sd de Ehlers- Danlos) Lesión física o trauma ( cono, LEEP, dilatación no secuencial)

Incompetencia ístmicocervical Consideraciones anatómicas: El cérvix y el útero son derivados de la fusión de los fragmentos distales de los conductos de Muller con la atrofia central subsecuente El cérvix está formado mayormente del tejido fibroso con solamente un 10-15% de músculo liso La transición cérvico-ístmica histológica varía de 1-2mm hasta 5-10mm

Incompetencia ístmicocervical Consideraciones anatómicas: La proporción del músculo liso varía de un 29% en el tercio superior (OCI) , hasta un 6.4% en su tercio inferior (OCE) Durante la gestación el istmo muscular uterino se elonga y distiende entre las semanas 12 y 20 de tal manera que el orificio interno fibroso del cuello empieza a formar su límite inferior

Incompetencia ístmicocervical Las anormalidades de los mecanismos esfinterianos resultan en disfunción de ambos componentes ( ístmo y cérvix superior) así como en el desarrollo insuficiente del tejido fibroso cervical => resistencia cervical ↓

Incompetencia ístmicocervical Factores congénitos: El cuello corto como condición anatómica previa al embarazo Las anormalidades de fusión de los conductos mullerianos La exposición al Dietilestilbestrol in útero (las anormalidades estructurales cérvico-vaginales se presentan en un 25-50% de los casos)

Incompetencia ístmicocervical Trauma y laceración cervical: Laceración iatrogénica (la dilatación forzosa no secuencial prelegrado, conización, LEEP, biopsia cervical) Laceración espontanea ( durante labor de parto) Factores hormonales: Hiperrelaxinemia

Incompetencia ístmicocervical Patogénesis : La función de cérvix durante el embarazo , depende de la regulación del tejido conectivo Los componentes principales de la matriz cervical: colágeno , proteoglicanos, fibras elásticas, glicoproteínas (fibronectina) Los eventos implicados en la dilatación cervical: disminución total del tejido colágeno ( incremento de la solubilidad del colágeno + incremento de la actividad colagenolítica )

Incompetencia ístmicocervical Las enzimas degradadoras de la matriz cervical se llaman metaloproteinasas El estrógeno in Vitro estimula la degradación de las fibras colágenas , la progesterona bloquea la lisis, los antagonistas de los receptores de progesterona , inducen dilatación cervical en el primer trimestre

Incompetencia ístmicocervical Diagnóstico: Antecedentes de una o más pérdidas de embarazo en el II ó el inicio del III trimestre Los hallazgos ultrasonográficos ( acortamiento cervical o la deformación en embudo del orificio interno del cérvix) Dilatación y borramiento cervicales, visualización MOI al examen físico

Incompetencia ístmicocervical Hallazgos US: Acortamiento cervical ( < de 25mm) Protrusión de las membranas ovulares Presencia partes fetales en el cérvix o la vagina

Incompetencia ístmicocervical Los cambios del orificio cervical interno han sido descritos por Zilianti en el año 1995. Cérvix competente – una imagen de T y Y Cérvix incompetente – de V y de U ( la disminución de la longitud del canal endocervical en sentido caudal)

Zilianti (1995)

Incompetencia ístmicocervical Tratamiento de IIC quirúrgico (refuerzo del cuello débil, con un tipo de sutura” en bolsa de tabaco”- cerclaje cervical)

Incompetencia ístmicocervical Tratamiento no Qx: Se han hecho intentos de tratamiento de la IIC con progesterona PV (y 17-OHPC) Pesarios vaginales Modificación del estilo de vida ( reposo en cama, suspensión del coito )

Pesario vaginal.

Incompetencia ístmicocervical Evaluación preoperatoria: US ( vitalidad fetal, ausencia de anomalías estructurales graves) Frotis y cultivo de secreciones endocérvix Cerclaje profiláctico ( en ausencia de dilatación cervical) se realiza entre 12 y 16 semanas. Es poco frecuente su aplicación después de la sem 24 a 26 Cerclaje de emergencia( de rescate) dilatación y borramiento cervical, protrusión MO

Incompetencia ístmicocervical Técnicas de cerclaje: Shirodkar. McDonald. Espinoza Flores. Benson y Durfee.

Cerclaje de Shirodkar

Cerclaje McDonald

Incompetencia ístmicocervical Complicaciones: Ruptura prematura de membranas. Infección ( corioamnioitis). Trabajo de parto pretérmino vs aborto.

Cerclaje transabdominal

Incompetencia ístmicocervical Cerclaje se suspende a las 37 semanas

Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical.

Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, sin antecedentes del parto pretérmino. Cerclaje cervical No disminuye significativamente la frecuencia de los partos antes de las 35 sem. El suplemento de progesterona ( 200mg/día PV (micronizada), 90mg/día PV (gel)) Si reduce el riesgo de parto pretérmino.

Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. La paciente debería de recibir el suplemento de progesterona a partir de la semana 16, sin tener en cuenta la longitud Cx. La colocación del cerclaje Cx antes de las 24sem a las Ptes con la longitud Cx de menos 25mm lleva a una reducción de 30% de riesgo de parto de antes de 35sem.

Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. No se dispone de suficiente evidencia en cuanto al efecto sinérgico de Cerclaje Cx + Progesterona.

Manejo de las embarazadas con acortamiento cervical. Cérvix corto, embarazo múltiple. La colocación del cerclaje está contraindicada ( la frecuencia de parto pretérmino aumenta en estos casos)

muchas gracias!