INFERTILIDAD Dra. Zulima Sánchez P. Hospital SanJuan de Dios Servicio de Ginecología

ESTERILIDAD CONYUGAL I Parte II Parte Generalidades. Estudio de la pareja estéril. Valoración de la ovulación. Factor ovárico. Factor tubo-peritoneal. Factor uterino. Factor cervical. Factor inmunológico. Esterilidad inexplicada. Factor masculino.

DEFINICIONES ESTERILIDAD: Incapacidad intrínseca para lograr un embarazo. INFERTILIDAD: Falta de concepción después de 1 año de relaciones sexuales sin anticonceptivos. Primaria: Nunca ha concebido Secundaria: Tienen antecedente de embarazo previo.

DEFINICIONES FECUNDIDAD: Capacidad de adquirir 1 nacimiento vivo en un ciclo menstrual. FECUNDABILIDAD: Capacidad de adquirir un embarazo en un ciclo menstrual ( 25% por ciclo en jóvenes sanas). Speroff 1999 1013p.

INCIDENCIA 10 a 15% al año.

Edad y Fertilidad Cambios endocrinos: Caida de la Reserva Ovárica Precede 10-15 años a la menopausia. Aumenta FSH Disminuye Inhibina Acortamiento de la fase folicular.

CAUSAS

Estudio de la pareja Infértil Fertilidad normal: 85-90% en 1 año 93-95% en 2 años 10-15% de las parejas sufren infertilidad Margen de infertilidad aumentó en las últimas 2 décadas.

Estudio de la Pareja Infértil Manejo inicial: Historia médica personal y familiar Verificar frecuencia, duración y ubicación del coito dentro del ciclo menstrual. Examen físico completo y pélvico de la mujer, así como examen genital masculino. Estudios esenciales.

HISTORIA Edad: Pérdida acelerada de la reserva ovárica a los 37 años. Antecedentes (Endocrinopatias - T. Inmunes). Característica de los coitos Factor masculino: impotencia, infecciones... Factor ovárico: Ritmo menstrual,dismenorrea.

Historia (cont.) Factor Tubo peritoneal: EPI, Endometriosis, Cx previas, Salpingectomías. Factor Uterino: legrados, DIU, infecciones. Factor Cervical: Cervicitis, cono, legrados.

Examen Físico Indice de masa corporal: Kg/ m2 NL= 20-30 fuera de ello--------Nutricionista. Examen Pélvico femenino y masculino

VALORACION DE LA OVULACION Temperatura basal (progesterona) Bifásica, meseta, picos múltiples. LH orina pruebas caseras (no se usan). Progesterona sérica: el día 21 7 dias post pico LH o post cambio en T.B. ideal >10 ng/ml o por lo menos > 6.5 indican ovulación adecuada

VALORACION DE LA OVULACION ULTRASONIDOS SERIADOS: valoran el aumento o disminución del volumen ovárico BIOPSIA DE ENDOMETRIO: no se utiliza actualmente FSH, LH

FACTOR OVARICO Alteraciones congénitas: disgenecias gonadales, gónadas mal desarrolladas y ausencia de cel germinales Sind de Turner Sind de Noonan Disgenecia gonadal mixta Sind de feminización testicular

FACTOR OVARICO Alteraciones adquiridas: Infecciones, traumas, radiación, quirúrgicos o tumorales. Anovulación asociada a poliquistosis ovárica, se asocia con estados de hiperandrógenismo

FACTOR OVARICO Falla ovárica prematura: en mujeres menores de 40 años. Hipogonadismo hipogonadotrófico Amenorrea secundaria Son el 1.3% de la población general Síntomas menopaúsicos Diagnóstico: FSH y LH aumentadas e hipoestrogenismo MAL PRONOSTICO para la fertilidad

FACTOR OVARICO Fase lutea inadecuada: concentración de progesterona es insuficiente para implantación y crecimiento del huevo fecundado ( 3 a 4%) Otras causas : disminución de FSH disminución de LH hiperprolactinemia hipotiroidismo

FACTOR OVARICO Otras causas: ejercicios extenuantes, dietas severas, extremos reproductivos. Tambien considerar CTB y progesterona sérica en fase lutea media. Tratamiento: Inductores de la ovulación: Clomifeno, HMG Estimulación de la función lutea: HCG 2500U cada 3 días. NO da buenos resultaddos

FACTOR OVÁRICO Progesterona: Supositorios 25mg bid 3 dias postovulación hasta menstruación o embarazo 250mg IM c/ sem hasta sem 10 de embarazo 100mg tid prog micronizada Gel vaginal 1 aplicador IV c/día

FACTOR TUBOPERITONEAL Incidencia: 25-40% Causas: -congénitas: agenesia, atresia, duplicaciones, etc -infecciosas: EPI -endometriosis -adherenciales: post quirúrgicos -tumorales: extensiones uterinas

Estudio del factor tuboperitoneal Es estudio de primera línea es la histerosalpingografía: Debe realizarse 2 al 5 día pos cese del flujo menstrual. Valora el diámetro tubario. Localización de la oclusión tubaria (espasmo vs oclusión real) Identificación de hidrosalpinx, salpingitis nodosa y polipos tubarios. Valor terapéutico en los 2 primeros meses post px. Valora permeabilidad (no función tubaria normal).

Estudio del factor tuboperitoneal Laparoscopia: 6 meses post HSG. MOTILIDAD TUBARIA Confirma relaciones anatómicas tubarias normales. Estado de las fimbrias Permeabilidad del medio de contraste. Estadia endometriosis y adherencias. Fallopioscopia.

Estudio del factor tuboperitoneal Opciones terapéuticas ante paciente con daño TP: Médico: antibióticos Quirúrgicos: Recanalización tubaria Cirugía tubaria laparoscópica Microcirugía tubaria

FACTOR UTERINO Incidencia: 5-10% Causas: Alteraciones anatómicas: bicorne, didelfo, Septado,etc Infecciosas: conos, LUI, Bx endometrio Tróficas: atrofia, hipertrofia, hiperplasia

FACTOR UTERINO Causas: Sinequias Posiciones anormales: AVF o RVF marcadas Tumores benignos: miomas submucosos, etc

Estudio del factor uterino Métodos de investigación de la cavidad uterina: HSG Ultrasonido MRI Bx. Endometrial 2 a 3 días antes del período. Histeroscopia ( “gold standard”) 2 al 5 dia post cesado el flujo menstrual. Detecta Sinequias (+de 50% de las fallas en IVF) TODA PTE DEBE TENER HSG E HISTEROSCOPIA previo a comenzar un tratamiento de IVF.

Estudio del factor uterino Factores de riesgo para sinequias: Antecedente de instrumentación (legrados) Historia de endometritis ( posparto,postcesárea o EPI severa) Abortos recurrentes Hallazgos en HSG: Miomas pólipos endometriales Anomalias congénitas

FACTOR CERVICAL Incidencia: 5-10% Causas: Anatómicas: hipoplasia, estenosis, pólipos Inflamatorios: endocercicitis, Chlamydia, etc Hormonales: todos los que alteran la calidad del moco cervical.

Estudio del factor cervical Moco Cervical: periovulatorio 95 -98% agua, delgado, claro - transparente, acelular y abundante. Se evalua: filancia o elasticidad, volumen, consistencia o viscocidad celularidad y capacidad de arborización El tratamiento para moco deficiente son estrógenos conjugados.

Estudio del factor cervical Prueba postcoital: evalúa receptividad del moco y capacidad del espermatozoide de sobrevivir. Toma de la muestra: evidencia de ovulación previa abstinencia evaluarla en máximo 6-8 hrs

Estudio del factor cervical Interpretación: 2 muestras una exocervical y otra endocervical de 5 a 10 espermatozoides p/ c/ a/p ADECUADA NO sustituye al análisis directo del semen Uso controversial Si factor cervical anormal **** ISEMINACION ARTIFICIAL

FACTOR INMUNOLOGICO Incidencia:10% de las causas de infertilidad 60% de hombres y mujeres tienen Ac antiespermáticos naturales Antígenos del semen: presentes en el espermatozoide y en líq seminal Anticuerpos en la mujer: IgA, IgG, IgM, efectos de aglutinación, inmov, citotox. Anticuerpos en el hombre: por ruptura de barrera hematotesticular.

ESTERILIDAD INEXPLICADA Incidencia:10-15% Son un grupo ansioso de pacientes que encuen-tran difícil el que los avances científicos no puedan explicar de manera lógica su infertilidad de larga data. Principales factores de riesgo: Mujeres mayores de 30 años Infertilidad primaria

Infertilidad Inexplicable Arsenal terapéutico: Esperar y observar ( 40-89% conciben en 3 años) Inducción de la ovulación Inseminación intrauterina Donantes de gametos y embriones Madres sustitutas.

FACTOR MASCULINO Representan un 30 a 35% de las causas de esterilidad Causas: anatómicas cromosómicas criptorquidea varicocele infecciosas

Análisis del Semen Licuefacción a los 30 min, entrega < 1 h. Parámetros de the World Health Organization (WHO): Volumen del eyaculado 2 ml o más Concentración de esperma 20 mill /ml o más. Conteo total de esperma 40 millones o más por eyac. Motilidad mayor o igual a 50%; o mayor o igual a 25% si hay progresión lineal . Morfología mayor o igual a 30% Leucocitos menor o igual a 1 millón. Immunobeat < 20% de esperma con partículas adh.

Análisis del Semen El eyaculado debe producirse por masturbación, en dos recipientes secos rotulados. La más alta concentración de esperma se encuentra en la primera parte del eyaculado. Se evalúa la actividad o progresión del esperma con una escala arbitraria de 0-4 para todas la muestras del mismo paciente, <2 es problema. Mixed antiglobulin reaction (MAR) determinará IgG adheridos a espermatozoides móviles.

Análisis del Semen MAR +……Inmunobead indirecto distinguirá la presencia no sólo de IgG sino de IgA. MAR/Inmunobead test será positivo si más del 10% de los espermatozoides tienen partículas adherentes. Ante un análisis anormal valorar: Tiempo de abstinencia sexual. Consumo de alcohol o tabaco Enfermedad debilitante (2-3 meses previos) Examen genital y prostático Historia de ETS Cultivo seminal y urinario sólo si hay SX.