MENINGITIS Virginia Vázquez Residencia Clínica Médica Hospital Pirovano Septiembre 2015.

MENINGITIS: DEFINICION Es una inflamación de la aracnoides, piamadre y del líquido cefalorraquídeo interpuesto. El proceso inflamatorio se extiende por todo el espacio subaracnoideo alrededor del encéfalo y la médula espinal y por lo general afecta a los ventrículos. Excluye el compromiso del parénquima cerebral y del cordón espinal.

MENINGITIS BACTERIANA Es una emergencia clínica infectológica Sin tratamiento, su mortalidad ronda el 100% Se puede clasificar como adquirida de la comunidad o asociada a cuidados de la salud.

Tasa de desarrollo de meningitis en infecciones invasivas Neumococo 4% Meningococo 48% Listeria 30% Haemophylus 10% Strep. Grupo B 4% ETIOLOGIA Meningitis adquirida en la comunidad GLOBAL 51% S.Pneumoniae 37% N.Meningitidis 4% L.Monocytogenes 8% Restantes: H.Influenzae, Streptococos, S.Aures, BGN ADULTOS HASTA 60 60% S.Pneumoniae 20% N.Meningitidis 10% H.Influenzae 6% L.Monocytogenes 4% Strep. Grupo B MAYORES DE 60 70% S.Pneumoniae 20% L.Monocytogenes 3% N.Meningitidis 3% Strep. Grupo B 3% H.Influenzae The high frequency of pneumococcal meningitis in adults reflects the relatively high rate of pneumococcal infection in the community. It has been estimated that meningitis occurs in only 4 percent of invasive pneumococcal infections, compared with 48 percent of invasive N. meningitidis infections, 30 percent of invasive listeriosis, 10 percent of invasive H. influenzae infections, and 4 percent of invasive group B streptococcal infections 

ETIOLOGIA Resultan de procedimientos invasivos (craniectomía, derivación ventricular externa o interna, punciones lumbares, infusiones intratecales, o anestesia epidural) Trauma craneoencefálico complicado. Infecciones metastásicas en pacientes con bacteriemias intrahospitalarias.

ETIOLOGIA

PATOGENIA MECANISMO DE ENTRADA Bacteriemia sistémica Entrada directa desde el tracto respiratorio superior o la piel por defecto anatómico. Diseminación a partir de un foco contiguo (sinusitis, goteo de absceso cerebral) Posterior a procedimientos (nosocomiales) FACTORES DE RIESGO Asplenia Déficit de complemento Tratamiento glucocorticoideo DM2 Alcoholismo Hipogammaglobulinemia HIV

Secuencia Patogénica del neurotropismo bacteriano Estado Neurotrópico Defensa del huésped Estrategia del patógeno Colonización o invasión de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Proteasa para IgA Ciliostasis Pilis adhesivos Supervivencia en el torrente circulatorio Complemento Evasión de la vía alternativa por los polisacáridos capsulares Traspaso de la BHE Endotelio cerebral Supervivencia en el LCR Pobre actividad Replicación bacteriana

ALTERACION DE LA CONCIENCIA CLÍNICA FIEBRE CEFALEA RIGIDEZ DE NUCA ALTERACION DE LA CONCIENCIA

EPISODIOS DE MENINGITIS (N=696) CLINICA CARACTERISTICAS EPISODIOS DE MENINGITIS (N=696) Duración de los síntomas < 24 hs 48% Enfermedades Predisponentes: Otitis/Sinusitis Neumonia Inmunocompromiso 25% 12% 16% Sintomas de la presentación: Cefalea Náuseas Rigidez de nuca 87% 74% 83% Triada de fiebre, rigidez de nuca y cambio en el estado mental 44% Deficiencia neurológicas focales 33% Afasia 23% Hemiparesia 7% Hemocultivos positivos. 66% Clinica features and pronostic factors in adults with bacterial meningitis. NEJM 2004;351:1849-1859

Evidencias de infección diseminada: CLINICA Evidencias de infección diseminada: Lesiones petequiales, purpúricas o morbiliformes (más frecuente en infección meningocóccica) Neumonía Artritis Celulitis periorbitaria Pericarditis Endoftalmitis

SEMIOLOGIA Hay que buscar signos de herniación: Cambios pupilares, posturales, respiración irregular, convulsión reciente, GCS <11, deterioro progresivo de la conciencia

DIAGNÓSTICO Y MANEJO LABORATORIO COMPLETO HEMOCULTIVOS (Sensibilidad del 50 al 90%) PUNCION LUMBAR + CULTIVOS FONDO DE OJO INICIAR TRATAMIENTO URGENTE

DIAGNÓSTICO (para anotar en la libreta) INDICACIONES TAC PREVIA A PL: Inmunocompromiso Antecedente de enfermedad en SNC (masa, ACV, infección) Episodio convulsivo nuevo reciente (<1 semana) Edema de papila Deterioro del sensorio Foco neurológico Esto nunca debe retrasar el inicio de ATB

DIAGNÓSTICO CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PL: Trombocitopenia / Diátesis hemorrágica Absceso epidural medular Aumento de la presión intracraneana (efecto de masa en neuroimagenes o signos de herniación inminente) Desvío de la línea media

Diagnóstico: (para anotar en la libreta) ¿ Qué pedir en la P.L.? Recuento celular con fórmula leucocitaria GRAM Glucorraquia Proteínas Lactato Tinta China Glucemia CULTIVO Citológico (AP) La administración de ATB previa puede dismunir la sensibilidad del GRAM y el Cultivo pero no suele modificar el físico-químico NO OLVIDARSE DE MEDIR LA PRESIÓN DE APERTURA

DIAGNOSTICO: LCR NORMAL: <5 leucocitos/campo, lactato <3,5 mEq/L, proteínas <50mg/dL, cociente de glucosa >0,6 MENINGITIS BACTERIANA: 1000-5000 leucocitos/campo, neutrófilos >80%, proteínas 100-500 mg/dL, cociente de glucosa <0,4, LACTATO ELEVADO. Tinción de Gram positiva MENINGITIS VIRAL: Leucocitos <250/uL, predominio linfocitario (salvo etapas tempranas con viraje posterior), proteínas <150 mg/dL, cociente de glucosa >0,5 Presion de apertura: en meningitis bacteriana mayor a 350 mm H2O (lo normal es hasta 200), se debe medir con el paciente de decubito lateral. Lactato: es mejor predictor que la pleocitosis en el lcr, en las bacterianas, casi siempre por encima de 4 (aunque si el paciente recibió antibiotico prvio, puede bajar la sensibilidad)

DIAGNOSTICO Corrección de leucocitos en LCR BLANCOS EN LCR = BLANCOS EN LCR – BLANCOS EN SANGRE x ROJOS EN LCR CORREGIDO ROJOS EN SANGRE SI NO HAY LEUCOCITOSIS PERIFÉRICA SE PUEDE SIMPLIFICAR A RESTAR 1 GLÓBULO BLANCO POR CADA 500-1500 GLÓBULOS ROJOS. Hay situaciones que pueden generar pleocitosis como ser: PL traumatica, HSA, convulsiones generalizadas( esta ultima lcr cristal de roca, sin hipoglocorraquis, sin lactato con presion de apertura normal)

TRATAMIENTO MENINGITIS = EMERGENCIA MÉDICA ¡No demorar el tratamiento! (idealmente antes de 30 minutos de obtenido el diagnóstico) Primero es empírico y luego se ajusta Garantizar aporte de líquido sistémico. Utilizar ATB bactericidas ya que el LCR no tiene imunidad humoral ¡No dar Imipenem!

TRATAMIENTO: meningitis adquirida en la comunidad <1 MES: Ampicilina + Ceftriaxona 1-3 MESES: Ampicilina + Ceftriaxona 3 MESES A 18 AÑOS: Ceftriaxona 18-50 AÑOS: Ceftriaxona / Cefotaxima >50 AÑOS o factores de riesgo: Cefalosporinas de 3ra + Ampicilina S. pneumoniae: 10-14 días H.influenzae: 7 A 10 días N. meningitidis: 7 días L. Monocytogenes: ≥ 21 días BGN: 21 a 28 días S. Agalactiae: 14 - 21 días ¿Cuál es el problema con los BGN? Hay aumento de la resistencia a cefalos de 3ra generación. Cefta a 2 gr cada 8 horas es una buena opcion (cubre bien psuedomona )

TRATAMIENTO: MENINGITIS NOSOCOMIAL CEFEPIME VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA MEROPENEM A consensus conference recommended empiric antibiotic therapy in all patients with clinical and laboratory features suggestive of postoperative meningitis; such therapy can be discontinued at 48 to 72 hours if the CSF culture is negative Cefepime y ceftazidima hay aumento de la resistencia, cubren bien a pseudomona. Acineto meropenem, y en caso de organismos multiresistentes usar colistin

TRATAMIENTO: INMUNOSUPRIMIDOS En pacientes sin inmunidad celular (Linfoma, Quimioterapia, Glucocorticoides en altas dosis) se busca cubrir Neumococo, Listeria y BGN resistentes VANCOMICINA MEROPENEM AMPICILINA

TRATAMIENTO: alérgicos a beta lactámicos VANCOMICINA MOXIFLOXACINA TMS (si es que se necesita cubrir Listeria)

TRATAMIENTO (para anotar en la libreta) ANTIBIOTICO DOSIS MENINGEA CEFTRIAXONA 2 gr cada 12 horas CEFOTAXIME 2 gr cada 4 -6 horas CEFTAZIDIME 2 gr cada 8 horas AMPICILINA 2 gr cada 4 horas VANCOMICINA 15-20 mg /kg IV cada 8 a 12 horas (no exceder 2 gramos por dosis.) Dosis total diaria 60 mg/kg. Ajustar a vancocinemia (15 a 20 mcg/ml) MEROPENEM TMS 5 mg/Kg cada 6 a 12 horas

INDICACIONES DEXAMETASONA TRATAMIENTO (anoten!!!!!!) INDICACIONES DEXAMETASONA Disminuye sobre todo la hipoacusia residual y las complicaciones neurológicas a corto plazo Disminuye la mortalidad global solo en pacientes con S. pneumoniae. Reduce la síntesis de citokinas en LCR, disminuye la inflamación y el edema cerebral subsecuente. Se recomienda Dexametasona 10 mg cada 6 horas por 4 días, 15-20 minutos antes de la administración del antibiótico Si ya se inicio tratamiento antibiótico no debe iniciarse dexametasona Meta analisis

¿CUANDO REPETIR LA PL? Cuando no hay evidencia de mejoría luego de 48 horas de tratamiento. 2-3 días luego de iniciado el tratamiento en bacterias multiresistentes. Persistencia febril luego de ocho días (?) sin otra explicación.

COMPLICACIONES Shock septico CID Distress Respiratorio SISTEMICAS Shock septico CID Distress Respiratorio Artritis septica o reactiva

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Presentes hasta en 30% de pacientes Pueden ser súbitas o graduales y aparecer en cualquier momento de la evolución, inclusive luego de terminado el tratamiento COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Presentes hasta en 30% de pacientes Deterioro de la conciencia. Aumento de la presión intracraneana y edema cerebral Convulsiones / Epilepsia (15- 30%) Déficits Focales (20-50%) Anormalidades cerebrovasculares Hipoacusia de transmisión (12 – 14%) Deterioro Intelectual (32%) These complications may be sudden or gradual in onset and can appear at any time after the onset of symptoms, including after the completion of therapy. Seizures occur in 15 to 30 percent of adults with acute bacterial meningitis [ 2-5,11 ]. The pathogenesis of seizures in meningitis is not well understood. Although fever may be a cofactor in very young children, bacterial toxins or secondary neurochemical changes are presumably the cause of most seizures. The incidence of seizures was significantly increased in patients with pneumococcal meningitis Three baseline clinical features - hypotension, altered mental status, and seizures - were independently associated with an adverse outcome (defined as in-hospital death or neurologic deficit at discharge) and stratified the patients into three risk groups: Thrombosis, vasculitis, acute cerebral hemorrhage, and aneurysm formation of large, medium or small cerebral vessels are potential complications of bacterial meningitis Low risk (no clinical risk factors) — 9 percent adverse outcome Intermediate risk (one clinical risk factor) — 33 percent adverse outcome High risk (two or three risk factors) — 56 percent adverse outcome An additional risk factor for an adverse outcome in this report was advancement from low or intermediate risk to high risk in the emergency department prior to the administration of antibiotics

MENINGITIS ASÉPTICA Se refiere a aquellos paciente con clínica y laboratorio de meningitis pero con cultivo de LCR negativo. Tienen presentación similar a las bacterianas, pero al contrario de éstas, suelen resolver sin terapia específica. La causa más comun son los enterovirus, HIV, HVS, micobacterias, hongos. Up to two-thirds of patients with enteroviral meningitis have a polymorphonuclear predominance in the CSF when examined early in the course of the illness. Repeat lumbar puncture after 12 to 24 hours, if performed, generally shows an evolution to a lymphocytic predominance.

MENINGOENCEFALITIS HERPETICA Encefalitis  HVS-1 Meningitis  HVS-2 EL 85 % de los pacientes que presentan meningitis, tienen asociado lesiones genitales LCR: pleocitosis a predominio de linfocitos , presencia de globulos rojos elevados , proteinorraquia de normal a levemente aumentada, glucorraquia normal. PCR: sensibilidad del 94 % y especificidad del 99% Tratamiento: Aciclovir 30 mg/kg/día MENINGITIS VERSUS ENCEPHALITIS — The presence or absence of normal brain function is the important distinguishing feature between encephalitis and meningitis. Patients with meningitis may be uncomfortable, lethargic, or distracted by headache, but their cerebral function remains normal. In encephalitis, however, abnormalities in brain function are common, including altered mental status, motor or sensory deficits, altered behavior and personality changes, and speech or movement disorders. Seizures and postictal states can be seen with meningitis alone and should not be construed as definitive evidence of encephalitis. Other neurologic manifestations include hemiparesis, flaccid paralysis, and paresthesias

MENINGITIS TUBERCULOSA Sucede en el 1% de todos los casos de TBC y es el 6% de las formas extrapulmonares en inmunocompetentes Presenta cuadro clínico progresivo LCR: Celularidad de 100 a 500 mg/dL (Puede existir viraje de PMN a linfocitos). Proteinas de 100 a 500 mg/dL (salvo en casos de bloqueo del flujo subaracnoideo), Glucosa <45 mg/dL Deben realizarse cultivos de PL diarios hasta llegar a 3 muestras Tratamiento con 4 drogas bactericidas por 9 a 12 meses + CORTICOIDES (por 3-4 semanas) Isoniazida: 5 mg/kg/ día (máx 300 mg/ día) Rifampicina: 10 mg/kg/día (máx 600 mg/día) Estreptomicina: 15 mg/kg/día Pirazinamida: 25 mg/kg/día

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA Pacientes HIV sin tratamiento con recuentro de CD4 menor a 5o Sintomas de presentación: fiebre, cefalea, fotofobia, nauseas y vómitos, deterioro del sensorio hasta el coma Hipertensión endocraneana, Títulos altos de antígeno de criptococo en LCR, bajo peso corporal y pobre estado mental, son indicadores de mal pronóstico Infeccion fatal sin tratamiento en aprox 2 semanad

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA LCR TINTA CHINA AGLUTINACION EN LATEX ANTÍGENO

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA INDUCCIÓN: Anfotericina B deoxicolato (0.7 mg/kg día) +/- Flucitosina (100 mg/kg dia dividio en 4 dosis v.o) o Fluconazol (800 mg día v.o). Se realiza por dos semanas. CONSOLIDACIÓN:Fluconazol 400 mg día v.o. (si recibió combinación de anfotericina + flucitosina). Fluconazol 800 mg si recibió este mismo en la fase anterior. MANTENIMIENTO: fluconazol 200 mg día hasta que el recuento de CD4 es >100. se sugiere reiniciar el si los CD4 <100 NO se recomienda profilaxis primaria.

QUIMIOPROFILAXIS H. Influenzae: a todos los miembros de la familia cuando en ella haya un niño menor de cuatro años y a sus cuidadores con contacto hasta 5 a 7 días antes del comienzo de los síntomas, comunidades cerradas: RIFAMPICINA 20 mg/kg/día (máximo 600 mg) VO durante 4 días N. Meningitidis: Personas que conviven en el domicilio o tuvieron contacto próximo y repetido con el caso índice de meningitis meningocócica (confirmada o sospechada), durante los 10 días previos a la hospitalización. Los contactos hospitalarios (personal de enfermería o médico) en general no tienen indicación de quimioprofilaxis, salvo el que hizo respiración boca a boca. RIFAMPICINA 600 mg VO cada 12 horas durante 2 días CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única CIPROFLOXACINA 500 mg VO dosis única

RESUMIENDO Y TERMINANDO!! Ante la sospecha diagnóstica: Hemocultivo, PL y tto antibiótico según corresponda Antibioticoterapia empírica rápida, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnóstico. Aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae Seleccionar antibióticos bactericidas y que adquieran concentraciones terapéuticas en LCR Antibioticoterapia empírica rápida, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnóstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre para hemocultivo

YA TERMIÓ!!! PREGUNTAS??