Juan Francisco Delgado Jiménez TRASPLANTE CARDIACO Juan Francisco Delgado Jiménez Servicio de Cardiología. Unidad de Trasplantes Hospital 12 de Octubre

TRASPLANTE CARDIACO COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Enfermedad vascular del injerto Tumores Nefrotoxicidad por ciclosporina

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRASPLANTE CARDIACO Disfunción renal e insuficiencia cardiaca crónica Daño renal por circulación extracorpórea Activación crónica del sistema renina-angiotensina Mayores dosis de ciclosporina (30%)

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD 1 año 4 años ISHLT. Informe 1999.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FACTORES IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA Aumento de la reactividad vascular a ciertos vasoconstrictores. Baja reactividad a ciertos vasodilatadores. Activación del sistema renina-angiotensina II. Aumento del calcio intracelular. Lesión endotelial y liberación de endotelina. Baja producción de prostaciclinas vasodilatadoras.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA Básicamente, "funcional". Desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Responde a la suspensión/reducción CsA. Interacción farmacológica. La pérdida de función renal en los 3-6 primeros meses en predictor de nefrotoxicidad crónica.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HISTOPATOLOGÍA EN NEFROTOXICIDAD AGUDA Epitelio tubular: vacuolización, calcificación y necrosis Vascular: “Hinchazón” de la célula endotelial Engrosamiento de la íntima Hialinosis de grado variable

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD PROFILAXIS DE LA NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA: Retrasar su introducción Inicio a dosis bajas Terapia de inducción Perfusión intravenosa continua Uso de fármacos que mejoran el FPR

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD CRÓNICA Es un proceso patológico irreversible. El daño histológico es "progresivo". Existe un componente idiosincrásico. Se correlaciona con dosis y tiempo de exposición a CsA. La pérdida de función renal en los primeros 6 meses es un marcador pronóstico. Entre un 3-7% acaban con insuficiencia renal terminal.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA NEFROTOXICIDAD CRÓNICA Atrofia tubular Hialinosis arteriolar Glomérulo esclerosis focal Fibrosis tubulointersticial

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD CRÓNICA POR CICLOSPORINA Número de episodios de IR inducidos por CsA Niveles de CsA en los tres primeros meses Número de episodios de IR inexplicados Número de fármacos nefrotóxicos Número de episodios de rechazo Función renal previa al trasplante

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CsA Elevación de creatinina sérica Reducción del Cl creatinina Uremia desproporcionada Hiperpotasemia Hiperuricemia Proteinuria Excreción de sodio reducida Hipertensión arterial Retención de fluidos

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD Estudio de la función renal Creatinina sérica Aclaramiento de creatinina Proteinuria Aclaramiento de inulina Biopsia renal

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD NIVELES DE CICLOSPORINA (TRIPLE TERAPIA CONVENCIONAL) 300-350 ng/ml en los primeros tres meses postrasplante. 200-300 en los siguientes 3 meses. 150-250 hasta el final del primer año. A partir del primer año postrasplante, considerando siempre la historia de rechazos y la función renal, 100 ng/ml.

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD Manejo clínico Preservar función renal Adecuada inmunosupresión

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD Incremento sostenido de creatinina > 0,3 mg/dl   Excluir otros procesos renales/extrarrenales Reducir 50 mg/d CsA cada 5-7 d hasta rango bajo o creatinina normal Incremento sostenido de creatinina con CsA en rango terapéutico ¿Biopsia renal? Otras alternativas terapéuticas

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD Incremento sostenido de Cr, a pesar de optimizar CsA Introducir calcioantagonista/control de HTA Régimen alternativo de inmunosupresión Diálisis y trasplante renal

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD REGÍMENES ALTERNATIVOS DE INMUNOSUPRESIÓN Con bajas dosis de CsA incorporando MMF. Sin CsA: regímenes de inmunosupresión no nefrotóxicos. MMF Sirolimus

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD CUESTIONES PENDIENTES Nivel de creatinina sérica o aclaramiento para iniciar regímenes de inmunosupresión alternativos. Beneficio a largo plazo de éstos regímenes. Dosis de MFM en regímenes con baja dosis de CsA. ¿Es necesario determinar niveles de ácido micofenólico?

TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD FUTURO: REGÍMENES DE INMUNOSUPRESIÓN NO NEFROTÓXICOS Incorporación de los nuevos inmunosupresores al arsenal terapéutico. Identificación de los factores de riesgo de nefrotoxicidad. Individualización de la inmunosupresión.