Síndrome Nefrótico Sergio David Maldonado Cabrera Enrique Núñez Félix Nadia Sánchez Figueroa German Tirado Cantú

Sergio David Maldonado Cabrera Introducción Sergio David Maldonado Cabrera

Definición Conjunto de anormalidades clínicas y de laboratorio comunes en una gran variedad de patologías. Se caracterizan por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos.

Proteinuria: >3gr/24h Lipiduria Ascitis y edema Hipercoagubilidad Hiperlipidemia Hipoalbiminuria: <3gr/dl

Sx. Nefrítico Sx. Nefrótico Hematuria macroscópica Proteinuria leve Hipertensión Proteinuria >3.5gr/dia Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipiduria Edema

Fisiopatología

Fisiopatología

Etiología y Clasificación Germán Tirado

Enfermedad de Cambios Mínimos - 70 al 90% del Sx. Nefrótico en niños - 10-15% en adultos - Normalmente una enfermedad primaria Enfermedad de Hodgkin, Alergias, Aines

Enfermedad de Cambios Mínimos Se cree que es un proceso inmune: Elevación de actividad de células Th2 Alteraciones en las respuestas a infecciones virales Remisión Con esteroides

Rasgos Clínicos Edema abrupto Hipertensión Hematuria microscópica Rasgos clínicos principales Edema abrupto Hipertensión Hematuria microscópica Función renal disminuida Alergia Falla renal aguda causada por nefrosarca

Glomeroesclerosis focal segmentaria Primarias Se desconoce la causa Secundarias Infecciones virales VIH, Hepatitis B, Parvovirus Nefropatía hipertensiva Nefropatía por reflujo

Glomeronefritis membranosa 1/3 de síndrome nefrótico en adultos Afecta más a los hombres (2:1) Mayoría de los casos es secundaria a Malignidad (tumor de pecho, colon, pulmón) Infección (Hepatitis B, malaria, shistosomiasis, lepra, filiariasis) Medicamentos (oro, mercurio, penicilamina, AINEs, probenecid) Enfermedades autoinmunes (Lupus, artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria)

Glomeronefritis membranosa Depósitos de IgG y C3

Nefropatía Diabética 45% de los trasplantes A los 2 años hay cambios en el mesangio Se filtra albúmina Depósito de inmunoglobulinas 8 años desde el inicio de la diabétes para manifestar síntomas 5- 10 años más para falla renal

Enfermedad de depósito de cadenas ligeras Inmunoglobulina de cadena ligera en exceso Forman depósitos granulares alrededor del glomérulo y mesangio 70 % de los pacientes progresan a diálisis

Amiloidosis Renal Depósitos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas o depósitos fibrilares de fragmentos del amiloide A sérico Causado por discrasias celulares, donde los fragmentos son rotos por los macrófagos y estos se autoagregan

Glomerulopatía Inmunotactoide Fibrilar y Enfermedad de Fabry Depósitos de inmunoglobulina oligoclonal y del complemento en el mesangio y la pared glomerular ---------------------------------------------------------------- Error genético en el metabolismo de globotriaosilceramida secundaria a actividad lisosomal alfa-galactosidasa A (depósito intracelular)

Síndromes de la membrana basal Síndrome de Alport Mutación en la cadena de colágeno Xq22-24 Enfermedad de la Membrana Basal Delgada Hematuria benigna familiar Síndrome de Uña-Patella Deformidades en la membrana basal y podocitos

Síndromes Glomerulo-Vasculares Nefropatía Ateroesclerótica Nefroesclerosis Hipertensiva Embolo de colesterol Enfermedad drepanocítica Microangiopatías trombóticas Púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico

Síndromes asociados a enfermedades infecciosas Glomerulonefritis post-estreptocócica Endocarditis bacteriana subaguda VIH Hepatitis B y C Sífilis Lepra Malaria Shistosomiasis

Signos y Síntomas los síntomas iníciales incluyen: Falta de apetito Sensación de malestar generalizado Edema de los párpados Dolor abdominal Pérdida de masa muscular Hinchazón de los tejidos por el exceso de sal y la retención de líquido Orina espumosa

Signos clínicos Proteinuria 40mg/m²/hr hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL Retención de sodio y agua Edema (piernas, parpados) Hiperlipidemia Hipercoagubilidad (perdida de antitrombina III) Una proteinuria superior a 3,5 g /24 h / m² y 40 mg/h/m2 en niños (entre 3 y 3,5 g/24 h se considera proteinuria en rango nefrótico).[9] [10] En ausencia de un examen de orina de 24 horas para medira la proteína total se suele usar la relación entre la concentración urinaria de albúmina y creatinina. En el síndrome nefrótico este cociente es superior a 200-400 mg/mmol. Esta gran pérdida de proteínas se debe a un aumento de la permeabilidad del glomérulo, que deja pasar las proteínas a la orina en vez de retenerlas en la sangre. En condiciones normales no se pierden más de 1,5 g/24 h.[11] Una hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL,[9] que sobrepasa la compensación hepática, es decir, la síntesis proteica en el hígado resulta insuficiente para compensar el bajo nivel de proteínas en la sangre. El edema, ocasionado por la hipoalbuminemia y la retención de sodio y agua, estimulada esta contención por la hormona antidiurética. Este edema del síndrome nefrótico aparece, inicialmente, en zonas declives (tales como las piernas) y en los párpados; en fases avanzadas se extiende también a cavidades pleurales y peritoneales (ascitis) hasta la anasarca. La hiperlipidemia es consecuencia del aumento de la síntesis de lipoproteínas de baja y muy baja densidad en el hígado, responsables del transporte de colesterol y triglicéridos; además, hay un incremento de la síntesis hepática de colesterol. La hipercoagulabilidad, entendida como una mayor predisposición a la formación de trombos sanguíneos, es debida a la disminución en la sangre de la antitrombina III por su pérdida urinaria. La lipiduria o pérdida de lípidos por la orina es indicativo de patología glomerular debida al incremento de filtración de las lipoproteínas.

Diagnostico Historia clínica Análisis de orina Proteinuria 40mg/m²/hr lipiduria Aclaramiento de creatinina Análisis de sangre hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL Hipercolesteronemia Biopsia En asociación a una completa historia clínica, se efectúan una serie de pruebas bioquímicas para llegar a un correcto diagnóstico que verifique la presencia de la enfermedad. Primero se realiza un análisis de orina para detectar el exceso de proteínas,[13] pues un sujeto sano elimina una cantidad nula o insignificante de proteínas en la orina. A continuación, un análisis de sangre comprueba los niveles de albúmina y la hipercolesterolemia e hiperlipoproteinemia. Posteriormente un aclaramiento de creatinina evalúa la función renal y, en concreto, la capacidad de filtración de los glomérulos.[14] La creatinina es una sustancia de deshecho muscular que se vierte en la sangre para ser eliminada por la orina; midiendo la cantidad de compuesto en ambos líquidos se valora la capacidad del glomérulo de filtrar la sangre. Por último, se puede recurrir a una biopsia renal como método más específico e invasivo para confirmar, mediante el estudio anatomopatológico, a qué tipo de glomerulonefritis pertenece la enfermedad.[13] No obstante, esta práctica se intenta reservar para adultos, ya que la mayor parte de los niños sufre la enfermedad de cambios mínimos que presenta una tasa de remisión, con corticoides, del 95%.[15] Sólo está indicada la biopsia en edad infantil en los pacientes corticoresistentes que, en su mayor parte, padecen glomeruloesclerosis focal y segmentaria.[15

Complicaciones y tratamiento

Tratamiento Mantener presión menor de 130/80 mm Hg IECA BRA Corticoesteroides Estatinas Dieta baja en sal Diureticos Reducción de colesterol y trigliceridos

Complicaciones Aterosclerosis Trombosis de la vena renal Insuficiencia renal aguda Enfermedad renal crónica Infecciones Desnutrición Hipervolemia Traumatismo Disminución de volemia Peritonitis primaria Hemophilus influenzae tipo B

Infecciones Descenso de inmunoglobulinas Liquido de edema Alta mortalidad en el infante Infecciones pulmonares cutaneas y urinarias Medio de cultivo Streptoccoco neumoniae

Peritonitis primaria Dolor abdominal Fiebre Irritabilidad peritoneal Nauseas Vomitos Tratamiento: penicilina- aminoglucosido/cefalosporina Ascitis: penicilina oral 125-150 mg 2 veces al día