NEUMONIA EN EL PACIENTE ANCIANO Jaime Marín Cañada CS Villarejo de Salvanés Grupo de E. Infecciosas SOMAMFYC Mayo 2012

EPIDEMIOLOGIA Incidencia global: 14 casos por 1000 habitantes-año Incidencia 65-75 años: 9,9 casos Incidencia +85 años: 29,4 casos Ochoa-Gondar O, Vila-Corcoles A, de Diego C, et al., EVAN-65 Study Group. The burden of community-acquired pneumonia in the elderly: the Spanish EVAN-65 study. BMC Public Health 2008; 8:222. PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS Incidencia: 0,3-2,3 episodios cada 1000 días-residente. Neumonías procedentes de residencia suponen 10-18% neumonías ingresadas

EPIDEMIOLOGIA: Factores de riesgo Koivula I. Am J Med 1994; 96: 313-20

EPIDEMIOLOGIA Incidencia de Neumonía neumocócica Período 1998-2006 (Madrid) Med Clin (Barc). 2008;130

EPIDEMIOLOGIA En paciente anciano: Cambios en la etiología: Mayor frecuencia patógenos no habituales Manifestaciones clínicas atípicas Mayor severidad y riesgo de muerte Mayor probabilidad de ingreso hospitalario

EPIDEMIOLOGIA En paciente anciano: Hospitalización Global: 8-25% (x11-12 veces) Ingreso en UCI: 5-10% de hospitalizados Incidencia de NAC Grave: 45-64 años: 2,77/1000 personas/año > 65 años: 10,12/1000 personas/años Comorbilidad: aumentan riesgo de NAC, gravedad RX y peor respuesta al tratamiento Aumento tasa de letalidad

EPIDEMIOLOGIA. Paciente institucionalizado Incidencia: 10 veces mayor que en no institucionalizados (2-18% de los pacientes hospitalizados por neumonía) Presentación Atípica Alteraciones del estado mental (50%-70%): cuadro confusional, malestar inespecífico o deterioro del estado general Mayor susceptibilidad: Comorbilidad y síndromes geriátricos Alteraciones en respuesta inmune asociadas al envejecimiento Trastornos de las barreras cutáneo mucosas Polifarmacia Procedimientos médicos y factores familiares y sociales

EPIDEMIOLOGIA El diagnóstico etiológico no se consigue en 40-60% casos hospitalarios (80-90% en AP). Además no influye habitualmente en el pronóstico

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA. Neumococo es siempre el organismo más frecuente. Y aumenta frecuencia a mayor gravedad neumonía Aumento de neumococos resistentes y estadios severos neumonía con la edad Atípicos (Mycoplasma, Chlamydia,…) disminuyen frecuencia con la edad y con gravedad estadio NEUMOCOCO, NEUMOCOCO, NEUMOCOCO,…

EPIDEMIOLOGIA

¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

DIAGNÓSTICO Clínica compatible (infección respiratoria baja) Infiltrado nuevo en Rx tórax (no atribuible a otra causa) +/- signos auscultatorios de condensación No hospitalización en últimos 14 días

DIAGNÓSTICO British Toracic Society: Diagnóstico sindrómico (+/- Rx) Historia sugerente de I. Resp. baja aguda (tos asociada a uno o más síntomas de I. Resp. baja) Nuevos signos focales en auscultación Al menos de uno de los siguientes datos: fiebre, escalofríos, sudoración, mialgias, o Tª >38 °C Ausencia de otra explicación para la enfermedad respiratoria aguda.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO en anciano Limitado por condiciones pacientes: Problemas de comunicación. Comorbilidad: EPOC, ICC, demencia,… Rx: mala calidad, cambios crónicos, retraso manifestaciones,…. CLÍNICA POCO SINTOMÁTICA Tos + fiebre + disnea en < 60%. Ninguno de ellos en 10% Síntomas inespecíficos: Deterioro cognitivo (50%), incontinencia urinaria, trastornos de la marcha, caídas Descompensación de enfermedades crónicas Taquicardia y taquipnea (65-70%). Taquipnea a menudo precede a otros hallazgos clínicos (3 ó 4 días) y es un indicador de neumonía en el anciano FR> 25 rpm  Pulsioximetria  Rx tórax. IDSA 2008

DIAGNÓSTICO en anciano

DIAGNÓSTICO en anciano A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia W.S. Lim, J.T. Macfarlane. Eur Respir J 2001; 18: 362–368

DIAGNÓSTICO. Radiografía Historia clínica y exploración: No proporcionan un nivel alto de certeza en el diagnóstico de NAC La Rx Tórax es un instrumento valioso para el diagnóstico de neumonía en Atención Primaria Eur Respir J. 2006;28(5):933-8

DIAGNÓSTICO. Radiografía La radiología aumenta la seguridad diagnóstica: 1, Confirmar diagnóstico de neumonía y Diagnóstico Diferencial Prevalencia de 3% en AP y 28% en Urgencias en Rx de adultos con síntomas respiratorios agudos. 2, Valorar severidad y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación) 3, Existencia de enfermedades pulmonares asociadas 4, Puede orientar hacia etiología en algunos casos 5, Establece la situación basal y evolución

DIAGNÓSTICO. Radiografía

DIAGNÓSTICO. Radiografía La radiología aumenta la seguridad diagnóstica: Pero si existe sospecha clínica de NAC y el médico no puede acceder a una RX se recomienda inicio precoz de antibioterapia para disminuir riesgo de complicaciones y muerte

DIAGNÓSTICO Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC / CAP) Neumonia adquirida en el Hospital (NAH) Neumonia Asociada a Cuidados en Salud (NACS) Healthcare-associated pneumonia (HCAP) Neumonía Asociada a la Ventilación Neumonia en Inmunodeprimidos

DIAGNÓSTICO Neumonia Asociada a Cuidados en Salud (NACS) Healthcare-associated pneumonia (HCAP) a) hospitalizados durante 2 o más días en los 90 días previos b) residentes en centros asistidos (residencias o sociosanitarios). También llamada Nursing home-acquired pneumonia (NHAP) c) en tratamiento ambulatorio endovenoso, con quimioterapia, hemodiálisis o curas de lesiones cutáneas en los últimos 30 días d) convivientes de portadores crónicos de patógenos resistentes ¿Tratar como Neumonía Hospitalaria? ¿Gérmenes multirresistentes, antibióticos de amplio espectro? Probablemente INDIVIDUALIZAR: estado funcional, riesgo de aspiración y el uso de antibióticos previos.

¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica? 25

ESTRATIFICACIÓN RIESGO Gran variabilidad entre los profesionales y centros en la toma de decisiones en relación a la hospitalización (20-65%) Uso de “herramientas” estratificación para decidir actitud Otros criterios “sociales” no valorados por listados / tablas

ESTRATIFICACIÓN RIESGO

ESTRATIFICACIÓN RIESGO.

ESTRATIFICACIÓN RIESGO Criterios de gravedad de NAC (SEPAR): Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125). Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, F Res >30/min). Alteración conciencia Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35. Complicaciones RX: afectación multilobar, derrame o cavitación Insuficiencia renal aguda (urea >60). Bacteriemia y/o complicaciones sépticas Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1

ESTRATIFICACIÓN RIESGO PSI ó Escala de Fine (Pneumonia Severity Index) Examen físico Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30 rpm +20 TAS < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10 Frecuencia cardíaca 125 lpm +10 Hallazgos analíticos y radiológicos pH arterial <7,35 +30 BUN 30 mg/dl +20 Na <130 mmol/l +20 Glucosa 250 mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 Saturación de oxígeno <90% +10 Derrame pleural +10 Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 ICC +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10

ESTRATIFICACIÓN RIESGO PSI ó Escala de Fine (Pneumonia Severity Index) Clase I: Menor 50 años que no cumple predictores de mortalidad o EF o comorbilidad

ESTRATIFICACIÓN RIESGO CURB 65/ CRB 65 CRB 65 0-1 Ambulatorio >=2 Ingreso

ESTRATIFICACIÓN RIESGO SOAR Systolic BP <90 mm Hg Oxygenation Age >65 yr Respiratory rate >30 CORB75 CURB65 modificado Oxigenación Sat < 90% Edad >75 años 0-1 puntos: menor riesgo mortalidad Estudios escasos

ESTRATIFICACIÓN RIESGO Fine ó PSI: Identifica mejor pacientes de bajo riesgo. No valora EPOC. Infravalora en pacientes jóvenes. CURB-65: Identifica mejor pacientes de alto riesgo. No valora pulsioximetria. Ninguna escala valora situación social o estatus funcional del paciente (soledad, posibilidad responsabilizarse del tratamiento,…) REGLAS PRONÓSTICAS (más que como indicación de ingreso)

ESTRATIFICACIÓN RIESGO

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TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO INICIAL SIEMPRE SERÁ EMPÍRICO. Valorar: posibilidad de neumococo resistente penicilinas, microorganismos atípicos, resistencia a otros antibióticos Los antibióticos son la base del tratamiento: Reduce la duración de la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad Inicio precoz (4-8 horas) Utilizar monoterapia (si es posible) Antibiótico de MENOR ESPECTRO, menos tóxico, más fácil administración, más económico

TRATAMIENTO S. pneumoniae: Amoxicilina bajas / altas dosis

TRATAMIENTO Strep pneumoniae resistente penicilinas Hospitalización <3m B-lactámicos <3m Neumonía último año Enfermedad de base Inmunodepresión Alcoholismo Contacto con niños en guardería Mayor 65 años Haem. Influenzae EPOC Tabaquismo Residencia ancianos Epidemia gripe Comorbilidad

TRATAMIENTO Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Impact of Age, Comorbidity, and Severity Ruiz, Ewig, Marcos, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 397–405, 1999 Conclusión: Hallazgos clínicos y radiográficos de neumonía “típica” no fueron sensibles ni específicos para diferenciar etiología neumocócica o no. Estos resultados apoyan un manejo basado en la asociación entre etiología y edad, comorbilidad y severidad (en vez del manejo sindrómico tradicional de NAC típica vs. atípica)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO EN DOMICILIO: BETALACTÁMICOS Menor 65 años y no FdR H. Influenzae*: AMOXICILINA 1g /8h _____________________________________ Mayor 65 a ó FdR H. Influenzae: AMOXICILINA-CLAV (875/8h ó 1000/12h) Alternativas Levofloxacino 500 mg/24h Moxifloxacino 400 mg/24h 3º escalón Amoxicilina + Macrólido Cefditoren 200-400 mg/12h ¿Telitromicina 800mg/24h? * Institucionalizados, EPOC, tabaco,

TRATAMIENTO INGRESO HOSPITAL Elección: Levofloxacino 500 mg/24h Moxifloxacino 400 mg/24h Ceftriaxona/Cefotaxima + Macrólido (azitromicina 5 días; claritro) Alternativa: Amoxicilina-Clavulánico o Cefditoren + Macrólido

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ¿ASOCIACIÓN MACRÓLIDOS? CONTROVERSIAS: Varias guías proponen añadir azitromicina 500mg c/24h, 3-5 d. Puede añadirse a las 48h si la evolución no es satisfactoria. ¿Mejoria superviviencia? Vs. Efecto Antiinflamatorio Baja prevalencia microorganismos relacionados con neumonía atípica en ancianos Eficiacia betalactámicos para neumonías atípicas

TRATAMIENTO Effectiveness of B- lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Graham D Mills . BMJ. 2005 Feb 26; 330:460 Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: BETALACTÁMICOS son los antibióticos de primera elección para tratar NAC (patógenos típicos, M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella

TRATAMIENTO 2283 pacientes. Neumonia adquirida en la Comunidad que ingresa en hospital. Betalactámico Betalactámico + Macrólido Fluorquinolona respiratoria Resultados: no inferioridad Betalactámico en mortalidad a 90 días

TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE RESPUESTA Valorar la respuesta clínica en 48-72 horas (No modificar tratamiento en estos días) Pulsioximetría: siempre. Fiebre puede durar de 2 a 4 días. Disminuye más rápidamente en NAC por S. pneumoniae Leucocitosis se resuelve al 4º día Crepitantes pueden persistir hasta 7 días Radiología 8-12 semanas. Control Rx 6-8 semanas: especialmente fumadores ó clínica persistente

TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Duración mínima: 5 días Después de 48 a 72 horas después tras la resolución clínica. Con signos de estabilidad clínica Temperatura < 37.8ºC Frecuencia cardiaca <100 rpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm PAS > 90 mm Hg Saturación O2 > 90% ó pO2 > 60 mm Hg Capacidad para ingesta oral Estado mental normal Duración estándar: 7-10 días en domicilio, 10-14 días en hospitalizados

TRATAMIENTO TELITROMICINA (Ref 2007/04) •Se restringe el uso de telitromicina en tres de sus cuatro indicaciones autorizadas. En bronquitis, sinusitis y faringitis/amigdalitis, telitromicina solo debe utilizarse para infecciones causadas por cepas bacterianas para las que se sospecha o se ha probado que sean resistentes a antibióticos macrólidos o beta-lactámicos, o para pacientes que no puedan ser tratados con estos antibióticos. •No se introducen restricciones para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. •Contraindicación de telitromicina en pacientes diagnosticados de miastenia gravis. •Se refuerzan las advertencias sobre pérdida de conciencia transitoria y efectos sobre la visión en la información del producto.

TRATAMIENTO MOXIFLOXACINO (Ref 2008/04) •Aunque no se conoce su frecuencia con precisión, el tratamiento con moxifloxacino se puede asociar con la aparición de hepatitis fulminante que puede dar lugar a insuficiencia hepática y de reacciones cutáneas ampollosas de tipo síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica, que pueden poner en peligro la vida del paciente. •Moxifloxacino está contraindicado en pacientes con alteración de la función hepática y en aquellos con una aumento de las transaminasas 5 veces por encima del límite superior de la normalidad. •Se debe recomendar a los pacientes y/o familiares que consulten con su médico antes de continuar con el tratamiento, si aparecen signos o síntomas de daño hepático como una rápida aparición de astenia asociada con ictericia, orina oscura o tendencia al sangrado. En tal caso, deben realizarse pruebas/investigaciones de la función hepática. •Cuando se prescriba moxifloxacino se deben considerar las recomendaciones de las guías clínicas sobre el uso adecuado de los agentes antibacterianos.

TRATAMIENTO AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (Ref 2006/01) •…la hepatotoxicidad aguda inducida por amoxicilina-ácido clavulánico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad medicamentosa en la población adulta. Esto se debe al elevado uso que se realiza de este medicamento, que convierte una reacción adversa de baja frecuencia en un problema de salud pública. •La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola. •Las infecciones del tracto respiratorio superior son frecuentemente virales y en general no requieren tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO Adyuvante (Hospital) Oxigenoterapia Hidratación y Nutrición ¿Corticoides? En neumonías graves. 3-4 días Movilización precoz de los pacientes disminuye estancia hospitalaria Tratamiento patología cardiaca asociada (BNP para diferenciar síntomas)

PREVENCIÓN Vacuna neumococo 23-valente polisacaridos. Controversia. No efectividad sobre incidencia global neumonía ni hospitalizacion ni muerte. Sí sobre bacteriemia. Dear K, Holden J, Andrews R, et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cocharane Database Syst Rev 2003;4: CD000422 Vacuna antigripal ¿sobreestimado? Estado nutricional proteico (perdida peso >5-10%) Tabaco

NEUMONIA POR ASPIRACIÓN PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ES DISFAGIA No evidencia definitiva para cambios en posición cabecero ó cambios en dieta. . ¿Cepillado diario encias + lengua + clorhexidina? No evidencia SNG o gastrostomía TRATAMIENTO Amoxicilina-clavulánico (con dosis de amoxicilina 2 g/8 h) iv Cefalosporina de tercera generación + clindamicina iv