Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Treatment Ann Intern Med. 2001; 135:616-632 Fernando Hansen Benavente Enero 2001

Preliminares

Autores: ACC, AHA, ACP-ASIM Se revisó la literatura inglesa en MEDLINE entre 1975 y 1998. Algunos aspectos se investigaron hasta octubre de 2000 La evidencia se clasificó en: A: ECR de muchos pacientes. B: CRE de poco pacientes, estudios no randomizados o registros observacionales. C: Consenso de expertos. Recomendaciones: existen clase I, IIa, IIb, III.

Objetivos de las recomendaciones.

Para quiénes no son estas guías: El objetivo del tratamiento para la mayoría de los pacientes debe ser la eliminación completa o casi completa de dolor anginoso con minimos efectos adversos y el retorno a las actividades normales. Para quiénes no son estas guías: Pacientes con SCA. Pacientes con angina post-transplante cardíaco Pacientes con ángor dentro de los 6 primeros meses post revascularización. Enfermedad coronaria asintomática. Niños.

Tratamiento Antianginoso

El objetivo del tratamiento anginoso es el alivio de los síntomas del paciente. En esto debe considerarse cada caso en forma separada, y se debe buscar la eliminación tanto de los síntomas anginosos (angina y disnea de esfuerzo) como de sintomas derivados de arritmias e insuficiencia cardiaca. Los componentes del tratamiento son: B-Bloqueadores Antagonistas de canales de calcio Nitratos

Nitroglicerina: A todos los pacientes anginosos se les debe recetar nitroglicerina sublingual y ser entrenados en su uso. Angina vasoespástica: Nitratos de acción prolongada y bloqueadores de canales de calcio están indicados.

Beta-bloqueadores Son la primera línea de tratamiento. Evidencia limitada sugiere que en pacientes con angina estable sin IAM habría una reducción en la incidencia de eventos cardíacos así como una mayor sobrevida Dosis se debe ajustar para lograr una frecuencia en reposo de 55 a 60 latidos por minuto, o menor si tolerada.

Efectos adversos comunes: fatiga, insomnio, disminución de capacidad física, pesadillas y empeoramiento de la claudicación. Contraindicaciones absolutas: bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, sindrome del nodo enfermo, falla ventricular izquierda inestable grave. Contraindicaciones relativas: Asma, depresión, enfermedad vascular periférica.

Antagonistas del Calcio Constituyen la segunda línea de tratamiento. Producen vasodilatación periférica y son inótropos (-). Diltiazem y Verapamil son bradicardizantes. Efectos Adversos: hipotensión, edema periférico, cefalea, mareos, constipación. No usar en insuficiencia cardíaca descompensada. Nifedipino, nisoldipino, verapamil y diltiazem aumentarían el riesgo de IAM hasta en un 60%. Esto no se ha demostrado para los antagonistas del calcio vasoselectivo de vida media larga.

Nitroglicerina y nitratos. Terapia de tercera línea. Reducen la precarga, son vasodilatadores coronarios y poseen propiedades antitrombóticas y antiplaquetarias. Mejoran la tolerancia al ejercicio y postergan la aparición de angina de esfuerzo.

Presentación sublingual puede usarse profilácticamente antes del ejercicio. Evitar su uso en: miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica grave y usuarios de sildenafil. Tolerancia se evita asegurando un período de 8 a 12 horas sin nitratos en el organismo. Efectos adversos: hipotensión, síncope y presíncope, bradicardia.

Selección del Régimen. La elección del medicamento a usar puede estar determinada por las patologías preexistentes. En general, al combinar drogas se logra una respuesta más efectiva. Combinar B-bloqueadores con verapamil y diltiazem puede causar bradicardia grave, fatiga o bloqueo AV.

Farmacoterapia para prevenir infarto al miocardio y muerte

En angina inestable reduce riesgo de infarto fatal y no fatal Todo paciente con enfermedad coronaria debiera recibir aspirina, incluyendo los asintomaticos. En angina estable reduce riesgo de eventos cardiovasculares adversos en 33%. En angina inestable reduce riesgo de infarto fatal y no fatal Alternativas: Tienopiridinas Ticlopidina: disminuye disfunción plaquetaria, pero no previene eventos cardiovasculares. Clopidogrel: mayor efecto antitrombótico; al menos tan efectiva como aspirina en prevención de IAM y AVE en pacientes de alto riesgo.

Modificación de factores de riesgo

Recomendaciones de Clase I: Tratamiento HTA según JNC VI Tabaquismo Manejo de diabetes Programa de ejercicio Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía coronaria documentada o sospechada y colesterol LDL mayor o igual a 130 mg/dL; Objetivo à - Colesterol LDL < 100 mg/dL Reducción de peso en obesos hipertensos, diabéticos o dislipidémicos.

Recomendaciones Clase II: Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía coronaria documentada o sospechada y colesterol LDL entre 100 y 129 mg/dL, con niveles buscados < 100 mg/dL THR en mujeres postmenopausicas en ausencia de contraindicaciones.

Colesterol LDL y dieta. En pacientes con angina estable se deben buscar niveles de colesterol LDL < 100 mg/dL. Con niveles > 100mg/dL, se debe iniciar una dieta baja en lípidos y rica en fibra. Además se recomienda el uso de antioxidantes, carne de pescado, acidos grasos monoinsaturados. Con niveles por sobre 130 mg/dL, se deben usar fármacos. Entre las drogas a usar, se recomiendan la colestiramina, niacina, gemfibrozilo y clofibrato; además las estatinas disminuirían la mortalidad en prevención primaria y secundaria.

Hipertensión arterial Debe mantenerse en niveles < 140/90 en pacientes con enfermedad coronaria. Pacientes con enfermedad coronaria y diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal deben tener niveles bajo 130/85. En pacientes anginosos se recomienda el uso de B-bloqueadores y antagonistas del calcio. Inhibidores de la E.C.A. están recomendados en diabéticos y disfunción ventricular sistólica.

Colesterol HDL Caídas de 1 mg/dL en los niveles plasmáticos de colesterol HDL se asocian a aumento de 2% a 3% de eventos coronarios. El tratamiento con fármacos debe estar dirigido a todo el perfil lipídico. Acido nicotínico y fibratos aumentan los niveles de colesterol HDL. Estatinas lo aumentan en menor grado.

Ejercicio físico. El entrenamiento mejora significativamente la tolerancia al ejercicio y otorga alivio sintomático. Se ve una disminución de 20-30% de infartos fatales en pacientes con infarto previo, pero no hay disminución en infartos no-fatales. Riesgo de eventos cardíacos serios durante rehabilitación es muy bajo.

Revascularización

By-pass Coronario (CABG) Trombosis del implante venoso durante el primer año postoperatorio es entre 6 a 11 %; del arterial ocurre en 10% después de 10 años de la cirugía. Inicialmente CABG es mejor que el tratamiento médico en el alivio de la angina. Sin embargo, después de 5 a 10 años hay diferencia. CABG es mejor que tratamiento médico en términos de sobrevida en estenosis de la coronaria izquierda, enfermedad de tres vasos y enfermedad de dos vasos incluyendo la arteria descendiente anterior.

Angioplastía (PTCA) Poco invasiva. Alivia sintomas anginosos mejor que tratamiento médico en pacientes de bajo riesgo, pero no mejora sobrevida. Desventajas: Riesgo de oclusión coronaria aguda No es factible en todos los pacientes. Reestenosis en 30-40% a 6 meses (no tratada).

Comparación entre CABG y PTCA No hay diferencias claras de sobrevida entre CABG y PTCA. CABG tienen menos angina. PTCA requeren mas revascularización que CABG (54% v/s 8-14%)

Recomendaciones para revascularización

Clase I CABG: Enfermedad significativa de la coronaria izquierda dominante. Enfermedad de tres vasos Enfermedad de dos vasos con estenosis significativa de la descendiente anterior más disfunción ventricular izquierda o isquemia demostrable en exámenes no invasivos.

Sobrevivientes de muerte súbita o taquicardia ventricular sostenida con enfermedad de uno o dos vasos sin estenosis significativa de la descendente anterior izquierda proximal PTCA: Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de la descendente anterior, con anatomía adecuada, función ventricular normal y no son diabéticos.

Educación de los pacientes

Estudios indican que la educación a los pacientes tienen efectos benéficos sobre sobrevida al comprometerlos con su enfermedad. Especial importancia debe darse a la recomendación de dejar de fumar (hasta un 32% de los pacientes con un evento cardíaco dejan el hábito tabáquico espontáneamente) Debe enseñárseles aspectos generales de su enfermedad, pronóstico, etc. También cuándo buscar atención médica. Familiares debieran aprender RCP básica.

Seguimiento

Áreas a evaluar en el seguimiento: No hay evidencia que apoye estrategias de control específicas, por lo que se debe recurrir al criterio y consensos de expertos. Áreas a evaluar en el seguimiento: Cambios en actividad física Cambios en características de la angina Efectos adversos posibles del tratamiento Adherencia a la terapia y cambios de hábitos. Conocimiento acerca de enfermedad coronaria Cambios en comorbilidades que puedan afectar a la enfermedad coronaria.

Se recomienda controlar cada 4 a 6 meses a pacientes estables durante el primer año de tratamiento. ECG debe hacerse cuando hayan cambios en el patrón de la angina. Pacientes de bajo riesgo, con riesgo de mortalidad anual menor al 1% pueden controlarse con test de esfuerzo cada 3 años. Pacientes de alto riesgo, con mas de 3% de mortalidad anual, deben controlarse anualmente.