Andrés Pacheco Rodríguez*, Alberto Valverde Conde** Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias Presentación (Sistemas de Puntuación de Gravedad –SPG-)   Andrés Pacheco Rodríguez*, Alberto Valverde Conde** Alfredo Serrano Moraza*** Ciudad Real, 13 y 14 diciembrte 2004. 10-15 horas Seminarios SCIS-Emergencia Ciudad Real / SESCAM Colaboración: GRECA Aval científico: SEMES-Castilla La Mancha

Scores de Gravedad UrgEmerg Etimología Gr. Skôr = excremento (probablemente errónea) Inglés: Score = a) v. Tr. -       Rayar, marcar con líneas, muescas, etc; -       Arañar; escoplear; azotar; censurar severamente; borrar; poner en cuenta; ganar tantos; (mús); instrumentar // b) v. Intr.. -       Marcar; llevar una cuenta; marcar tantos (juego); hacer muescas o señales // c) s.: Muesca; incisión; señal, raya; cuenta; inquina; tirria; talla (juego); (mús.) partitura, instrumentación veinte (na); controversia; cuenta y razón, consideración.

Score = coeficiente, puntuación Scoring = Evaluación, puntuación Etimología Inglés Score = coeficiente, puntuación Scoring = Evaluación, puntuación

Hacer un pronóstico aproximado de supervivienc Concepto  Herramienta para valorar y definir objetivamente la gravedad Hacer un pronóstico aproximado de supervivienc La muerte puede ser el resultado de muchos factores, no sólo de asistencia inefectiva, pues también depende de: edad avanzada, estado prev io crónico de salud, gravedad, estructura de recursos asistenciales, proceso asistencial (p.ej. Retraso)

Etimología El pronóstico se define como método científico de estimación de la probabilidad de mortalidad.

Requerimientos Requerimientos de un buen SPG   Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran variedad de pacientes Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta sensibilidad y especificidad) Que sea independiente del tratamiento Que mida parámetros fisiológicos

Selección de un buen SPG Dependerá del objetivo con el que se utiliza El criterio principal será la exactitud pronóstica (validez y fiabilidad) y la bondad de ajuste (calibración y discriminación)

Dificultades Problemas potenciales de los SPG   riesgo de limitar indiscriminadamente el tratamiento de los pacientes ocasionar medidas de tratamiento nihilista (condición o cualidad de no ser o creer en nada) - sobreponerse al juicio clínico - ocasionar un tratamiento despersonalizado

Tipos de SPG Tipos de SPG   a)Genéricos Aplicables a todos los pacientes, independientemente de su enfermedad de base b)Específicos Aplicables solamente a los pacientes con una determinada enfermedad

Tipos de SPG Localización y extensión topográfica de la lesión a)Anatómicos Localización y extensión topográfica de la lesión Estáticos o fijos b) Fisiológicos Valora el impacto de la lesión sobre las funciones vitales Dinámicos o evolutivos c) Forma de medir la gravedad Los que miden la gravedad por la necesidad de tratamiento Los que miden la gravedad por la desviación de la normalidad fisiológica

Grupos de SPG I.- Fisiológicos:   Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) Diseñado para revisions de calidad más que para la valoración pronóstica APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II: 13 variables APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria

Grupos de SPG II.- Terapéuticos: Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Suma de puntuaciones de 70 intervenciones terapéuticas Utilización limitada por escasez de recursos humanos, poca experiencia y grado de entusiasmo del equipo sanitario.

Grupos de SPG III.- Anatómicos:   Injury Severity Score (ISS) Puntuación 0-5 para cada area anatómica afectada Puntuación final = suma de los 3 máximos cuadrados Util para auditorías en trauma e investigación

Ejemplos SPG a)Sistemas de Puntuación Generales o fisiológicos (independientes de la enfermedad de base) Simplified Acute Physiological Score (SAPS IIy III) Acute Physiological Score and Chronic Evaluation (APACHE II y III) (Knaus y cols) Mortality Probability Model (MPM) Organ System Failure (OSF) Glasgow Coma Scale (GCS)   Multiple Organ Disfunction Score (MODS)

Therapeutic Intervention Score System (TISS) Sistema Omega Ejemplos SPG                   B) SPG Terpéuticos o de Carga Asistencial (su objetivo es medir la carga de trabajo sanitario a que se somete al paciente, lo cual es proporcional a la gravedad)   Therapeutic Intervention Score System (TISS)   Sistema Omega

(dependientes de la enfermedad de base) Trauma Score Ejemplos SPG C)                     Sistemas de Puntuación Anatómicos o Particulares (dependientes de la enfermedad de base) Trauma Score   Injury Severity Score (ISS)   SDRA score   Pediatric Risk of Mortality (PRISM)   Burn Index ToxScore (intoxicaciones)

SCORES en la PRACTICA ASITENCIAL AL PACIENTE GRAVE Scores Asistencia SCORES en la PRACTICA ASITENCIAL AL PACIENTE GRAVE   APACHE: muy complejo. Incluye al Glasgow Coma Scale Mortality Probability Model (evalúa al paciente al ingreso en el Hospital y a las 24 horas) Organ System Failure: Evalúa al paciente durante las primeras 24 horas (precisa analíticas), incluye al Glasgow Coma Scal Múltiple Organ Dysfunction Score: Precisa analíticas, Presión Venosa Central. Incluye al Glasgow Coma Scale

Scores Asistencia Escala de Coma de Glasgow (útil y tan importante que se incluye en otros SPGs) Escala de Sedación de Ramsay Outcome Scale Glasgow Group (Desenlace o Resultado relacionado con ciertos signos objetivados en las primeras 24 horas de la lesión) Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Muy complejo. Apropiado para UCIs.

Scores Asistencia Sistema Omega: SPG para evaluar los procedimientos proporcionados a un enfermo en una Unidad de Cuidados Intensivos Sistema de Calificación de Intervención Terapéutica HAL (CTM): para UCI.

Traumatológicos La valoración de la gravedad de una enfermedad traumática es fundamental en la práctica médica.   Métodos de SPG en Trauma Combinación de -         intensidad de lesión / daño anatómico -         su repercusión fisiológica *correlación con el pronóstico vital

Utilidad Trauma     facilitar en triaje prehospitalario          predecir el pronóstico          controlar la calidad de la asistencia proporcionada          comparar poblaciones diferentes de pacientes traumatizados          organizar y mejorar los sistemas de asistencia al traumatizado

Sedación Ramsay

Escala de Coma de Glasgow Glasgow-GCS Escala de Coma de Glasgow   Indice fisiológico universalmente aceptado para la valoración del TCE Es la mejor escala pronóstica en los TCE puros, pero tiene limitaciones en los niños (escala adaptada) y en los pacientes sedados y/o miorrelajados Es tan importante que forma parte de otros índices pronósticos. Valora a los pacientes evaluando su respuesta en la apertura de los ojos, verbal y motora. Mejor respuesta son 15 puntos (4+5+6): apertura ocular espontánea, respuesta verbal adecuada y respuesta motora obedeciendo a órdenes. La peor respuesta es 3 puntos (1 + 1 + 1): coma arreactivo.

GCS

GCS en TCE

G.G.Outpout Scale

Trauma Score-TS

Supervivencia TS

RTS-TER Trauma Score Revisado  Indice fisiológico, variación del Trauma Score creado en 1981 por Champion y cols Se basa en una medición combinada de la Escala de Coma de Glasgow, la Tensión Arterial Sistólica y la frecuencia respiratoria La mejor respuesta posible tendrá 12 puntos (4 + 4 + 4), la peor 0 puntos (0 + 0 + 0). A menor puntuación, menor pronóstico Se aconseja ingreso hospitalario de todos aquellos pacientes con puntuación menor de 12 Util en la fase inicial del trauma, medida lo más precozmente posible, incluso antes del ingreso hospitalario. Poco útil cuando los pacientes están sedados, miorrelajados o bajo los efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central

Trauma S Revised

Supervivencia TSR

PREHOSPITAL INDEX (PHI) Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. A comparison of EMT judgement and prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1991; 31: 1369-1375 Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. Comparative performance of the Baxt Trauma Triage Rule. Am J Emerg Med. 1992; 10: 294-297 Koehler JJ, MacLeod DB, Kortbeek J. Prehospital Index: A scoring system for field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1986; 15: 178-182 Plant JR, MacLeod DB, Kortbeek J. Limitations of the prehospital index in identifying patients in need of a major trauma center. Ann Emerg Med. 1995; 26: 133-137)

PreHospital Index

Circulation-Respiration-Abdomen-Motor-Speech CRAMS CRAMS SCALE   Circulation-Respiration-Abdomen-Motor-Speech Clemmer TP, Orme JF Jr et al. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma. J trauma. 1985; 25: 188-191 Gormican SP CRAMS Scale : Field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1982; 11: 132-135. Ornato J, Minek EJ jr et al. Ineffectiveness of the trauma score and CRAMS scale for accurately triaging patients to trauma centers. Ann Emerg Med. 1985; 14: 1061

CRAMS

REVISED TRIAGE CHECKLIST RTCh REVISED TRIAGE CHECKLIST   Kane G, engelhardt r et al. Empirical development and evaluation of prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1985; 25: 482-488)

R Triaje Checklist

MAINZ EMERGENCY EVALUATION SCORE (MEES)   Hennes HJ, Reinhard T, Dick W. Beurteilung des notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score MEES. Notfallmedizin. 1992; 18: 130-136 Hennes HJ, Reinhard T et al. Die praklinsche effektivitat der notarztlichen versorgung. Anaesthesist. 1993 ; 42 : 455-461. Himmelseher S, Pfenninger E, Strohmenger H. Do we need trauma scoring in emergency medicine ¿. Anaestesist. 1994; 43: 376-384 Schuster HP, Dick W. Scoresyseme in der notfallmedizin?. Anaesthesist. 1994; 40: 30-35)

OTROS METODOS DE TRIAJE PARA PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO Otros Triajes OTROS METODOS DE TRIAJE PARA PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO STAR: Simple Triage And Rapid treatment RCC: Método Rápido de Clasificación en Catástrofes - OACI: Organización de la Aviación Civil Inter STANAG MED-2879. Principios de Conducta Médica a seguir ante una situación de bajas en masa.

Observaciones SPG OBSERVACIONES SOBRE LOS SISTEMAS DE PUNTUACION DE GRAVEDAD EN TRAUMA   Es un método de analizar resultados Están en evolución contínua y mayor sofisticación por refinamiento Son imprescindibles para el desarrollo de la asistencia a los traumatizados Miden solamente el resultado muerte / supervivencia. Es recomendable que también puedan medir la discapacidad, bienestar, etc

Observaciones SPG Sirven para facilitar el triaje prehospitalario Identifican a pacientes con resultado inesperado Análisis de calidad Pemiten la comparación entre diferentes grupos de traumatizados Sirven para organizar y mejorar los sistemas de atención al traumatizado Valen para la realización de estudios epidemiológicos y tratamiento de análisis de distribución de recursos. Permiten evaluar el análisis de costes.

Observaciones SPG Tienen sus limitaciones: algunos están basados en series con tratamientos de hace 20 años, a veces con muestra pequeña, con categorías que no reflejaban la diversidad y complejidad de los pacientes, se ha de tener en cuenta el efecto del retraso asistencial

Observaciones SPG En la práctica ayudan a conocer los puntos críticos de la cadena asistencial, sirven para valorar la calidad de vida a los 6 y 12 meses sirven para elaborar bases de datos de pacientes con diagnóstico pero ajustado a la gravedad (investigación clínica)

Observaciones SPG Se debería simplicar más, reduciendo el número de variables verdaderamente significativas, a ser posible recogiendo los datos de manera informática en el momento. Son criticados por sus carencias (por lo que no pueden predecir) Son una ayuda en la toma de decisiones médicas, pero no pueden sustituir al criterio médico en cada caso individual

*Andrés Pacheco Rodríguez Autores   *Andrés Pacheco Rodríguez Médico de Ambulancia Medicalizada De Emergencia (AMDE) Consorcio Públicdo SCIS-EMERGENCIA Ciudad Real / SESCAM Co-fundandor www.mebe.org Coordinador GRECA-clm  **Alberto Valverde Conde Jefe Clínico e Unidad de Cuidados Intensivos Médica Hospital Clínico San Carlos-Madrid Instructor del Centro Europeo de Medicina de Emergencias y Catástrofes ***Alfredo Serrano Moraza Médico Ambulancia Medicalizada Emergencia (AMDE) y Helicóptero Sanitario SERCAM / SUMMA, Imsalud-Madrid Fundador www.mebe.org  

Bibliografía -         Valverde Conde A. Sistemas de Puntuación de Gravedad. Revisión. Curso de Atención Sanitaria en Catástrofes. Escuela Nacional de Protección Civil. Madrid. 2002. -   American Association for the Surgery of Trauma web site. www.aast.org -   Medicina de Emergencias Basada en la Evidencia web site: www.mebe.org -    Boyd CR, Tolson MA, Opes WS.Evaluating Trauma Care: the TRISS meted. J trauma. 1987; 27: 370-377 -   Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989; 29 (5): 623-629 -   Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, Weigelt JA. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma. 1996; 40; 40 (1): 439-444. -   Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; 43 (6): 922-926. -   Tepas JJ. 3rd, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, DiScala C.The Paediatric Trauma Score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma. 1988; 28 (4): 425-429 -    Campillo Laguna JR. Triaje y Clasificación. Escuela Militar de Sanidad. Revisión. 2002. -    Frutos P. División Logístico Operativa. IGESAN. Ministerio de Defensa. Revisión. 2002.