Manejo Integral del Dolor Neuropatico Dr William Arias Sifontes Neurologo

La neurología del siglo XXI confía en que las nuevas técnicas de imagen y mínimamente invasivas permitan la experimentación en humanos vivos. Esto y el potencial de la utilización de células madre y de los fármacos a medida permitirán tratar lo que hasta ahora sólo podía diagnosticarse.

Enfermedad compleja Las entidades de dolor neuropático se asocian a sintomatología diversa. Los pacientes con la misma entidad responden de distinta forma al mismo tratamiento. La terminología carece de uniformidad. A menudo no se llevan a cabo procedimientos diagnósticos adecuados.

Reglas de Oro para el Manejo Clinico Identificar el Tipo de Dolor Definir la Causa Clinica y Anatomica del Dolor Identificar Condiciones Comorbidas Evaluar Factores Psicologicos Evaluar Nivel Funcional del Paciente. Definir su Plan de Tratamiento. Definir si es necesario referir a un Tipo de Espacialista o Grupo de Dolor.

Dolor Neuropático: Terapéutica

Estrategias Terapéuticas para el Tratamiento del Dolor Neuropático Enfoque Multimodal y Multidisciplinario Neuroquirúrgico Fisioterapéutico Sicológico Anestésico Farmacológico Neuroestimulante

Normas en Tratamiento del Dolor Inicio precoz del Tratamiento Investigacion del proceso a la par de la Analgesia Analgesia Eficaz, no esperar la remision espontanea Iniciar los farmacos de forma pautada y no a demanda Terapia según tipo de dolor Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida. Farmacos con Evidencia Clinica

Enfoque del Tratamiento Clásico Antidepresivos tricíclicos. Anticonvulsivos Antiarrítmicos Anestesia local somática y bloqueos simpáticos Capsaicina (topica) Tratamiento no-farmacológico

Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Anestésicos Lidocaína Cetamina Opiáceos Morfina Codeína Antidepresivos Amitriptilina Desipramina Fluoxetina Sertralina AINES Celecoxcib Rocecoxcib Diclofenac

Antidepresivos Mecanismos de Acción Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendentes en la médula espinal Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas

Eficacia de la Amitriptilina en el Tratamiento de la Neuralgia Postherpética Estudio n Respuesta Amitriptilin a Placebo Watson et al (1982) 24 67% 5% Max et al (1988) 34 47% 8% Desipramina Placebo Kishore-Kumar et al (1990) 19 63% 11% Amitriptilina Maproliteno Watson et al (1992) 32 44% 18% Amitriptilina Zimeldeno Watson and Evans (1985) 15 60% 7% Max et al. Ann Neurol. 1994

Anticonvulsivos Mecanismos de Acción Canal de Na++ Fenitoína Oxcarbamazepina Lamotrigina Valproato Canal de CA++ Etosuximida Gabapentina Receptores GABA Barbitúricos Benzodiazepínicos Metabolismo GABA Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato Receptores de Glutamato Felbamato Topiramato Oxcarbamazepina Metabolismo de Glutamato Gabapentina

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS- Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes. - Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia. - Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).

Anticonvulsivos Potencial para Interacciones Medicamentosas Carbamazepina Cimetidina Eritromicina Fluoxetina Isoniazida Ketoconazol Propoxifeno Valproato Verapamil Cisplatino Doxorubicina Rifampicina Teofilina Fenitoína Primidona Nivelesde CBZ Nivelesde CBZ Alprazolam Clonazepam Clozapina Haloperidol Estrógenos Dicumarol Warfarina Clomipramina Fenitoína Primidona Lítio Niveles del Fármaco Niveles del Fármaco

ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN Gabapentina. Oxcarbamaxepina. Vigabatrina. Topiramato. Tiagabina. Pregabalina.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN. Mecanismos de acción distintos. - Mejor tolerabilidad. Menores interacciones farmacológicas. – Posibilidad de asociar distintos fármacos. No deben controlarse niveles plasmáticos

Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del Dolor Resultará en: Aumento del umbral del dolor Reducción del dolor: analgesia

Normas en Tratamiento del Dolor Inicio precoz del Tratamiento Investigacion del proceso a la par de la Analgesia Analgesia Eficaz, no esperar la remision espontanea Iniciar los farmacos de forma pautada y no a demanda Terapia según tipo de dolor Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida. Farmacos con Evidencia Clinica

Gabapentina Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor Neuropático Glutamato intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico desplaza la síntesis para el GABA inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada Modulación de la corriente de Ca++ por ligación a una subunidad auxiliar de los canales de Ca++ dependientes de voltaje Concentraciones plasmáticas de 5-HT Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995 Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996

Gabapentina - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropático Perfil Farmacológico Perfil Clínico Seguridad Tolerabilidad Ausencia de efectos adversos Eficacia No es metabolizada Ausencia de unión a proteínas plasmáticas Excretada por vía renal Ninguna interacción medicamentosa grave clinicamente significativa

Gabapentina - Dolor Neuropatía Periférica Casos Anecdóticos Rosenberg et al., Clin. J Pain, 1997 Kathri A. Neurology, 1997 Wetzel Ch. Connelly JF., Ann Pharmacoth. 1997 Newshaw G. Aids, 1998 Neuropatía Diabética Desmielinizante inflamatorio Paraneoplásica Relacionada al SIDA Estudios Abiertos Attal N. et al., Am Pain Soc, 1997 (A) Neuropatía Diabética Dosis de hasta 1.600 mg/día Reducción del dolor del 60% Vs. Amitriptilina Dallocchio C. et al. Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética AMT 90 mg/dia GBP 2400 mg/dia GBP  AMT en la reducción del dolor Estudios Abiertos Gorson K. et al., Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética 900 mg/dia GBP 17/40 pacientes respondieron vs 9/40 con placebo

Estudio Backkonja Estudio Multicentrico, randomizado,Placebo vs Gabapentina Incluyo 1033 paciente en USA e Inglatera. Objetivos: Identificar la dosis ideal de Gabapentina con mayor Eficacia, Seguridad y tolerabilidad . Titiular una Dosis para el Esquema de Tratamiento Ideal. Misha-Miroslav Backonja. Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

Estudio Backkonja Conclusiones: La Gabapentina en Dosis de hasta 3600 mg/Dia es efectiva en dolor Neuropatico asociado a Neuropatia Diabetica,, Neuralgia Pos-Hepetica y Dolor Neuropatico Mixto. La dosis de 1800 MG/Dia alcanzada e 1 o 2 semana se acompaño de buena respuesta al dolor con buena Tolerabilidad. Misha-Miroslav Backonja. Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

CONCLUSIONES Mecanismos inhibidores aún poco explicados. El dolor puede proyectarse a una región carente de sensibilidad. Tiene una fisiopatología diferente a la de los otros dolores conocidos y se comporta de manera anómala ante los tratamientos usuales. Se asocia con consecuencias psicológicas adversas graves y escasa interacción con los factores sociales, culturales y de la personalidad, en algunos casos.

CONCLUSIONES Iniciar siempre con el medicamento más seguro y la mínima dosis requerida. Minimizar el potencial de interacciones farmacológicas, efectos adversos y toxicidad con un sólido conocimiento de los fármacos utilizados y de los principios básicos de su farmacocinética.

CONCLUSIONES El Dolor Neuropático es una Enfermedad y no un Síntoma. Es necesario muchas veces la Polifarmacia Racional El tratamiento ideal incluye: Balance entre Eficacia, Seguridad y Tolerabilidad. Reducir el Dolor y sus Exacerbaciones. Nuevos Medicamentos con mecanismo de acción mas Fisiológicos son útiles.