REFORMA A LA SALUD 2005-2015

¿Por qué? Reforma al Sistema de Salud Chileno 2005 Reforma al Sistema Sanitario Holandés 2006 Reforma al Sistema de EEUU “Obamacare” 2010 Reforma al Sistema de Salud Colombiano 2013-2015-? Reforma al Sistema de Salud de Perú 2013-2015

ALGUNAS HIPÓTESIS Envejecimiento de la población Gasto creciente por nuevas tecnologías Aumento en el nivel de desarrollo del país (¿pero por qué en Holanda y USA?) financiamiento? Cambio epidemiológico (Primera parte del siglo XX desnutrición infantil, Actualmente Obesidad) Garantía constitucional, demanda de derechos de tercera generación

GDP: Gross Domestic Product: Producto Interno Bruto

Dos visiones enfrentadas en permanente dialéctica ¿Bien de consumo?

¿Derecho?

Sistema Chileno Año 1844 Junta Nacional de Beneficencia (asistencial) Año 1924 Ley del Seguro Obrero Obligatorio (Financiamiento contributivo) Año 1942 Servicio Médico Nacional de Empleados-SERMENA Año 1952 Servicio Nacional de Salud (SNS) Año 1980 Nueva Constitución reconoce existencia sector privado y da derecho a elegir entre éste y el sector público.

Sistema a partir de 1980 Estado encargado de supervigilar ejercicio del derecho a la Seguridad Social Crea el Fonasa y las Isapres Eliminación del SNS y creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS- descentralización). Rol articulador de políticas sanitarias Municipalización de la atención primaria Eliminación del aporte patronal (salvo accidentes del trabajo) Aumento de cotización del 4% al 7% Disminución de aportes del Estado a los SNSS y subsidio a las Isapres (2%). Se crea la Superintendencia de Isapres (1990) Se termina con el subsidio del 2%

Reformas del Sistema de Salud Reforma de 1980 separó la seguridad social en salud en una pública y otra privada, segmentando a la población Nueve años después de la reforma de 2005, nuestro sistema sigue siendo dual y segmentado, y con dos tipos de regímenes: contratos individuales en el aseguramiento privado y contribución social y solidaria en el aseguramiento público. Fuerte selección de riesgos e ingresos de parte de las ISAPREs y dejando a FONASA como seguro de última instancia.

Sistema de Aseguramiento en Chile Administración Financiamiento Prestadores Tipo Características generales SNSS-Fonasa Estatal Actores Sociales (Individuos) Estado Privados con fines de lucro Sistema estatista de seguro social (Bismark) Solidario Cobertura 77% de la Población ISAPRE Privada Con fines de lucro Abiertas Cerradas (Codelco) Seguro privado de salud No solidario* Cobertura población 17% Fuerzas Armadas Seguro Social Cobertura Población 3% Organismos Administradores de Ley de Accidentes del trabajo y enfermedades profesionales Mutuales Sin fines de lucro ISL (ex INP) Administración delegada (Codelco) Empleadores Privados sin fines de lucro Privados y Públicos Seguros privados sin fines de lucro Seguro público Solidario dentro de cada mutual Cobertura 70% P. Programa para desprotegidos con MINSAL Sistema de Aseguramiento en Chile

Reforma 2005 ¿En qué consiste? Reconocimiento del Derecho a la Salud Equidad Solidaridad Eficiencia Participación social objetivos sanitarios, se establece un modelo de atención centrado en Atención Primaria y trabajo en redes asistenciales y un sistema de priorización exigible (GES), asegurando cobertura sanitaria y financiera, tiempos máximos de atención y calidad de atención

¿Cuáles son las Garantías? Acceso Derecho por ley de la prestación de salud Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Protección Financiera La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Calidad Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad. ACCESO

Requisitos de acceso

Las prestaciones garantizadas en el AUGE/GES deben ser entregadas de acuerdo a los plazos establecidos. OPORTUNIDAD

Ejemplos

PROTECCIÓN FINANCIERA El Cancelar sólo el copago: 0% Afiliados del Fonasa A y B; 10% grupo C y 20% grupo D y afiliados a Isapres.

¿Qué es la Garantía de Protección Financiera? Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.

Las prestaciones garantizadas en el AUGE/GES deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud CALIDAD

Garantía de Calidad Fechas de Inicio 1° Julio 2013 1° de Julio 2014 1° Julio 2015 Todas las instituciones de atención cerrada que den las 80 patologías AUGE, deberán estar acreditadas. Profesionales deberán tener certificada su formación ante Superintendencia de Salud. Las instituciones que traten patologías quirúrgicas de alta complejidad deberán estar acreditadas. Total: 21 tratamientos.

Implementación gradual Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Sistema de priorización Problemas priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida. Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación. Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles. Implementación gradual D.S N°170 Julio 2005 D.S N°228 Julio 2006 D.S N°44 Julio 2007 D.S N°1 Julio 2010 D.S N°4 Julio 2013 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80

Cobertura de Medicamentos Cuando las prestaciones describan el uso de medicamentos, se entenderá que están garantizados, aún cuando éstos se nominen en: Genéricos (Ej: Nifedipino) Nombre de Fantasías (Ej:Adalat) Efecto Farmacológico (Antihipertensivo)

Ley de solvencia de las Isapres Quiebra de Isapre Vida Plena (2003) Ley N°19.895, solvencia y protección de las personas incorporadas a Isapres, AFP y Compañías de Seguro. Isapre patrimonio igual o superior al 0,3 veces sus deudas Índice de liquidez no inferior al 0,8 vez la relación entre activo y pasivo circulante. Garatantía igual al monto de deudas con beneficiarios y prestadores. Se les dio tres años para ajustarse.

Ley de Urgencia Ley de urgencia N°19.650, prohíbe exigir cheques, dinero, o cualquier instrumento de pago en caso de urgencia vital y/o riesgo de secuela funcional grave. Ley miscelánea, reactiva a eventos de alto impacto social. Las Instituciones deben pagar directamente a los prestadores y otorgar préstamo a los beneficiarios. ¿Quién fiscaliza a los prestadores?, hasta 2009, sólo el Fonasa, a partir de ese año, la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) Año 2000, autorregulación de las propias Isapres Para solventar gastos médicos catastróficos, económicamente hablando, no considera la patología. Sobre el monto del deducible anual, se otorga cobertura total* El afiliado debe activar el seguro, es voluntario y opera en Red predefinida. * Exclusiones a partir de 2005: Operan primero las GES, después GES- CAEC, medicamentos ambulatorios, salvo drogas antineoplásicas, anti rechazo en trasplantes y otras, preexistencias, patologías crónicas, otras.

Regulación de precios 2005 Precio base del plan de salud que generalmente incluye CAEC, se reajusta por IPC, Adecuación anual y tabla de factores. Respecto al precio base, se fija banda de precios para solidarizar riesgos. Tabla de factores etarios, fija factores por sexo y edad y fue declarada inconstitucional en agosto de 2010 por el T. Constitucional. Prima GES. Fondo de compensación solidario GES Inter-Isapres, virtual, sólo considera sexo y edad.

¿Qué sucedió a partir del 2005? Problemas del aseguramiento en Salud 1) Carácter dual del aseguramiento, segmentación por ingreso y riesgo: - Sistema mayoritariamente público: Fonasa, FFAA, Isapres Cerradas de empresas públicas. Isapres abiertas administran contribuciones a la Seguridad Social que tienen un carácter público* Al entrar a una Isapre, las personas salen del pool de riesgos social y entra al de la aseguradora. Sin embargo, el sistema segmenta por ingresos. Altos ingresos=Isapres, bajos ingresos= Fonasa. Isapres recaudan 1,4 billones de pesos al año, equivalente al 46%del sistema de salud en su conjunto, para atender sólo al 16,5% de la población (Fuente: Superintendencia de Salud) Isapres seleccionan y segmentan por riesgo, pronostican el gasto esperado. Seleccionan a aquellos beneficiarios que permiten extraer un ingreso neto positivo, determinado por su ingreso bruto menos el gasto esperado. Subsistema público (FONASA) con menores recursos por beneficiario y mayor riesgo sanitario; por otro lado, un subsistema privado (ISAPREs) con mayor disponibilidad de recursos por beneficiario y menor riesgo sanitario, se han ido configurando dos subsistemas paralelos de aseguramiento, lo que genera y profundiza la inequidad en salud y la desigualdad social.

2) Movilidad, cautividad y preexistencias: debido a la edad y/o estado de salud, personas no pueden ingresar al sistema privado o no pueden volver a él. Escasa movilidad por esa razón y porque los planes de salud han ido a la baja en cuanto a cobertura. Falta de competencia, etc. Alrededor del 40% de los cotizantes y beneficiarios son cautivos.(SIS) 3) Relación entre seguros y prestadores: Integración vertical, prohibición legal, pero el sistema opera en holdings. Posible efecto negativo: barreras de entrada a nuevos actores, en contención de costos, etc. 4) Baja “paquetización” de soluciones integrales en salud por parte de prestadores. La obligación de cubrir el arancel Fonasa, prestación por prestación, conspira contra esta idea.

5) Descuentos en copagos ofrecidos por los prestadores 5) Descuentos en copagos ofrecidos por los prestadores. Prestaciones se otorgan a precios más caros que los de mercado, aumento de primas al resto, etc. 6) Judicialización del sistema Isapre, más de 100.000 Recursos de protección en 2014, 5 mil millones de pesos en costas judiciales. Tribunal Constitucional declara inconstitucional tabla de factores etarios. 7) Desregulación del mercado de seguros voluntarios de salud: sobreaseguramiento, asimetría de información, precariedad en la cobertura, etc.

8) Fallo del Tribunal Constitucional del año 2010 y sus consecuencias Inconstitucionalidad numerales 1, 2, 3 y 4 del Art. 199 del DFL N°1 de Salud de 2005 Tabla de factores no puede aplicarse hacia el futuro. La sentencia estableció que la facultad que tenía la Superintendencia de Salud de fijar la estructura de las Tablas de Factores por sexo y edad son contrarias al principio de igualdad, el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social. De igual manera, estimó una vulneración al principio de reserva de ley (hay materias que estrictamente deben ser reguladas por el legislador y no por normas administrativas). En cuanto a la transgresión del principio de igualdad, la noma en cuestión trata en forma desigual a hombres y mujeres, existiendo una discriminación en contra de las mujeres, los adultos mayores y los menores de dos años. El Tribunal sostuvo que se afectó el derecho a la protección de la salud. Por otra parte, el Tribunal estimó que la salud es parte del sistema de seguridad social, infringiéndose los principios de solidaridad y equidad propios de la seguridad social. 9) Naturaleza Jurídica de la cotización legal para salud (¿propiedad del cotizante, exacción legal, impuesto?).

Propuesta de Reforma al Sistema Privado de Salud Comisión Asesora Presidencial (2014)

Principales aspectos de la propuesta Visión de seguridad social. Universalidad del sistema: todos y todas tienen los mismos derechos en materia de salud. Financiamiento solidario del sistema. Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención primaria, como estrategia de trabajo sanitario y no solo como puerta de entrada al sistema. Mecanismos de compra que aseguren eficiencia y eficacia sanitaria. En cuanto a los seguros: Afiliación abierta y no discriminatoria (libre elección de institución previsional). Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital. Evaluación comunitaria de riesgos a la hora de fijar tarifas.

Discusión Final

GRACIAS Osvaldo Varas Schuda ovarass@gmail.com