Caso clínico “Miopatías” Paciente mujer de 58 años que acude a la consulta de neurología con historia de ptosis palpebral derecha con limitación leve de la mirada lateral (diplopia derecha) de 2-3 años de evolución. También refiere cuadros vertiginosos ocasionales, astenia y disnea de moderados esfuerzos. P. Hernández Mateo M. Domínguez Fraga Mª José Moreno Casado

HISTORIA CLÍNICA A.P: - Hipercolesterolemia en tratamiento dietético. - Episodios vertiginosos leves desde hace años. - Sd. depresivo. E. física: exoftalmos ojo izquierdo. Exploración neurológica: Debilidad muscular de miembros inferiores. Ojo derecho: Ptosis, limitación de la movilidad lateral e inferior, diplopia mirada lateral (oftalmoplejia derecha). Historia actual: debilidad de miembros inferiores, cuadros vertiginosos inespecíficos, astenia y disnea de moderados esfuerzos. La ptosis parece aumentar durante el desarrollo del día. Ante estos hallazgos, ¿qué algoritmo diagnóstico sería el más indicado?: 1. En primer lugar descartaría un síndrome paraneoplásico que justifique la clínica de la paciente. 2. La paciente probablemente tenga una miastenia gravis, por lo que en primer lugar realizaría una determinación sérica de hormonas tiroideas y anticuerpos, y una TAC de órbitas. 3. Por la afectación ocular y muscular es conveniente descartar una distrofia oculofaríngea o una miopatía por lo que habría que realizar un EMG y una RM cerebral y de miembros inferiores. 4. Las respuestas 1 y 2 son correctas. 5. Las respuestas 2 y 3 son correctas. Ante estos hallazgos, ¿qué algoritmo diagnóstico sería el más indicado?: 1. En primer lugar descartaría un síndrome paraneoplásico que justifique la clínica de la paciente. 2. La paciente probablemente tenga una miastenia gravis, por lo que en primer lugar realizaría una determinación sérica de hormonas tiroideas y anticuerpos, y una TAC de órbitas. 3. Por la afectación ocular y muscular es conveniente descartar una distrofia oculofaríngea o una miopatía por lo que habría que realizar un EMG y una RM cerebral y de miembros inferiores. 4. Las respuestas 1 y 2 son correctas. 5. Las respuestas 2 y 3 son correctas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Estudios para descartar miastenia (electrofisiológicos y serológicos, anticuerpos): N Hormonas tiroideas: N ESTUDIOS DE IMAGEN TC de órbitas: P RM cerebral: N RM de miembros inferiores: Hallazgos compatibles con miopatía metabólica.

TRICRÓMICO DE GOMORI. “FIBRAS ROJAS” En cuanto a las miopatías mitocondriales es cierto que... 1. Se trata de procesos puramente musculares. 2. Las miopatías mitocondriales son clínicamente homogéneas, generalmente se diagnostican en edades tardías y suelen cursar con oftalmoplejia progresiva. 3. Es característico el efecto umbral en esta patología, que delimita la aparición de clínica a partir de una cierta cantidad de ADN mitocondrial mutado. 4. Es característica la presencia de fibras rojas rotas o ragged-red fibers en la tinción tricrómico de Gomori, y su ausencia excluye la naturaleza mitocondrial del proceso. 5. Se deben a mutaciones específicas del ADN mitocondrial, que se transmiten con herencia materna. En cuanto a las miopatías mitocondriales es cierto que... 1. Se trata de procesos puramente musculares. 2. Las miopatías mitocondriales son clínicamente homogéneas, generalmente se diagnostican en edades tardías y suelen cursar con oftalmoplejia progresiva. 3. Es característico el efecto umbral en esta patología, que delimita la aparición de clínica a partir de una cierta cantidad de ADN mitocondrial mutado. 4. Es característica la presencia de fibras rojas rotas o ragged-red fibers en la tinción tricrómico de Gomori, y su ausencia excluye la naturaleza mitocondrial del proceso. 5. Se deben a mutaciones específicas del ADN mitocondrial, que se transmiten con herencia materna. EMG: Miopatía difusa no distrófica de intensidad leve-moderada con distribución irregular sobre todo en cintura escapular y facial. Se realizan niveles basales y tras ejercicio físico durante 30 minutos, de lactato y piruvato que no son significativos. TRICRÓMICO DE GOMORI. “FIBRAS ROJAS” Biopsia muscular: Algunas fibras presentan aumento del número y tamaño de las grasas neutras. Con las técnicas NADH y SDH se observan acúmulos anormales de mitocondrias en disposición subsarcomerica, algunas pierden actividad enzimática para COX. Compatible con miopatía mitocondrial. Estudio genetico de DNA mitocondrial con presencia de delección única en el ADN mitocondrial en el Southern Blot. Miopatía Mitocondrial (delección de DNA mitocondrial).

MIOPATÍAS MITOCONDRIALES CONCLUSIONES: Patrón de afectación muscular no característico por imagen pues existe mucha variabilidad de síndromes clínicos en las citopatías mitocondriales. Signos que pueden sugerir una miopatía mitocondrial: Afectación selectiva de los músculos grácil y sartorio, contrario a las miopatías distróficas, congénitas o inflamatorias en las que no suele afectarse. Oftalmoplejía externa progresiva y ptosis (DD con distrofia oculofaríngea y miastenias). La resonancia puede mostrar alteraciones de la señal intramuscular en los músculos proximales y su severidad tiene relación con la carga de mutaciones en el ADN ESPECTRO AMPLIO DE ENFERMEDADES, GENERALMENTE MULTISISTÉMICAS: BIBLIOGRAFÍA 1. Utilidad de la Resonancia Magnética Muscular en el diagnóstico de las miopatías. F. Barroso, F. Sánchez. Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr 2008; 16 (1) 24-37 2. Hereditary neuromuscular diseases O. Ozsarlak a,*, E. Schepens a , P.M. Parizel a , J.W. Van Goethem a , F. Vanhoenacker a , A.M. De Schepper a , J.J. Martin b European Journal of Radiology 2001; 184–197 3. Neuromuscular imaging in inherited muscle diseases. MP. Wattjes Rudolf A. K Fischer. Eur Radiol 2010; (published online) 4. Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares Sociedad Española de Neurología. Algoritmos diagnósticos de las miopatías hereditarias. Edición online; 2004. http://www.sen.es/pdf/neuromuscular/miopatias_hereditarias.pdf