Objetivos de la charla: Talk objectives: Show the importance of immobilization devices in the complex process of radiotherapy. Getting to know the different types of immobilization devices. Identify the most common use. Objetivos de la charla: Mostrar la importancia de la inmobilización en el complejo proceso de la radioterapia. Familiarización con los distintos tipos de inmovilizadores. Identificar su uso mas común.

Accesorios para inmovilizar al paciente Tino Romaguera, D.Sc., DABR Miami Cancer Institute Curso regional de capacitación sobre radioterapia moderna usando aceleradores lineales 26 a 30 de Octubre de 2015 IAEA – Argonne Training Course

Declaración: Algunas de las diapositivas que se presentarán provienen del material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en Radioterapia. “Radiation Protection in Radiotherapy”, Part 10, lecture1(cont.): Equipment design

Volumen grueso del tumor: GTV Volumen blanco clínico: CTV Volúmenes blanco en Radioterapia: Comisión Internacional de Unidades Radiológicas), ICRU 50 y suplemento 62 Volumen grueso del tumor: GTV Volumen blanco clínico: CTV Volumen blanco interno: ITV Volumen blanco de planificación: PTV Organo de riesgo: OAR Organo de riesgo de planificación PRV TV (treatment volúmen). Volumen comprendido por la isodosis que representa la menor dosis permitida al PTV. Depende de la técnica. IV (volúmen irradiado). Volúmen que recibe más del 50% de la prescripción. Depende de la técnica.

Más acerca de los volúmenes de tratamiento…… PTV = CTV + IM & SM donde: IM: Es un margen dado al CTV para considerar sus variaciones debido a factores fisiológicos como: cambios de volumen de la vejiga y el recto, movimientos del intestino, latidos del corazón, etc. SM: Márgenes por cambios debido al posicionamiento (set up). Tienen en cuenta la falta de reproducibilidad en el posicionamiento del paciente y a los errores asociados a los haces de radiaciones

Variaciones en el posicionamiento del paciente. SM (set up margins), continuación: Las incertidumbres que se pretenden minimizar con los márgenes de “set up” están asociados : Variaciones en el posicionamiento del paciente. Incertidumbres mecánicas del equipamiento (tolerancias en el alineamiento del gantry, colimador y camilla). Incertidumbres dosimétricas. Factores humanos.

Componentes principales de un tratamiento de radioterapia: Inmovilización y posicionamiento del paciente. Obtención de imágenes. Localización del tumor (varios estudios pueden ser usados: CT previos, MRI, PET). Planificación: Delineación de los volúmenes a tratar (PTV), órganos de riesgo, determinación de los párametros técnicos del tratamiento), etc. Tratamiento: Set-up, Port-films (actualmente reemplazados en muchos casos por otras modalidades de imágenes: ultrasonido, Portal Imager (MV), KeV, CBCT, CMVCT). IGRT (Radioterapia Guiada por imágenes) y Radioterapia adaptada. Control de calidad a todos los procesos.

Las técnicas de inmovilización cumplem los siguientes objetivos principales: Cumplir funciones de posicionamiento. Reducir el movimiento del paciente y garantizar su reposicionamiento diario. Mejorar la comodidad del paciente durante el tratamiento. Acomodar al paciento acorde a los requerimientos del equipamiento (por ejemplo: inmobilización de los brazos para evitar coliciones con el gantry, etc). Evitar la irradiación de tejidos sanos (por ejemplo, el “belly board”). Reducir el tiempo necesario para el posicionamieto. Mejorar la consistenceia en la relación entre las marcas externas en la piel y las estructuras internas del paciente.

Estos objetivos garantizan……. Una entrega segura de la radiación prescripta al volumen blanco mientras se protegen los tejidos normales y críticos que lo rodean. Sin la debida inmovilización, el paciente está en riesgo de recibir un tratamiento inapropiado y tener efectos secundarios indeseados

Características deseables que deben tener los inmovilizadores: Brindar comodidad al paciente. Fácil construcción. Fácil manejo durante su uso (livianos, que posean marcas de referencia “indexing”). Tener suficiente espacio para poner las marcas de referencia. Ser rígidos, que no pierdan su forma ( resistencia a doblarse o estirarse) Ofrecer una perturbación mínima a los haces de radiaciones (no producir artifactos durante la simulación y no producir atenuación durante el tratamiento) Ocupar el mínimo espacio durante su almacenamiento Bajo costo. Rusables

Inmovilizadores “tradicionales” : Almohadas. Cuñas de poliespuma. Cintas aisladoras. Soportes para morder. Retractores de hombros (útiles para bajar los hombros en el tratamiento de cabeza y cuello con campos laterales). Cintas con velcro. Láseres.

Immobilisation/set-up devices There are innumerable systems - many of them home built and designed A good mould room is essential - they are responsible for both, immobilization and block making Illustration is a block and a head and neck immobilisation system from Par Scientific The following slides illustrate more set-up and immobilisation devices. The lecturer may be able to choose only a few, he or she would like to use to illustrate the concept. No recommendation is implied with the choice of systems shown. Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Inmovilización del cráneo Consideraciones: Método invasivo. Usando marcos de cabeza con pasadores. Método no invasivo. Usando máscaras termoplásticas El pástico perforado del que están compuestas tienen de 1/16” a 1/8” de espesor y se ablandan cuando se calientan a una temperatura de 150 - 165 grados Fahrenheit (65.5 – 73.9 Centígrados)

Immobilisation/set-up devices Head rests Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Ejemplo (no verse como una recomendación comercial): Sistema de inmovilización para Radiocirugía de Civco Medical Solutions http://www.civco.com/ro/SRS1/trUpoint-ARCH---Starter-Kit.htm

Inmobilización de cabeza y cuello Consideraciones: Las máscaras termoplásticas se utilizan también para estos fines. Se utilizan en conjunción con soportes de cabeza (poliespuma recubierta con plástico). Los hombros deben ser inmobilizados también, en especial si se los nódulos supraclaviculares van a ser tratados Solución para inmovilizar los hombros: Barras laterales, cintas, extensión de las máscaras termoplásticas

Head and Neck Immobilisation Head rests to fit Prone head rest All MedTec Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design Lateral Head position Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Immobilisation/set-up devices The more accuracy is required, the more effort one must make e.g.: Stereotactic head frame with repositioning accuracy better than 2mm Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Problemas con los inmovilizadores termoplásticos Son rígidos. No cambian a la par con los cambios anátomicos del paciente (pérdida de peso, disminución del volumen del tumor durante el tratamiento). Si el paciente está en esteroides, pueden quedar demasiados ajustado creando molestias en el paciente, Difícil de medir la distancia fuente-superficie (SSD) Solución en muchos casos en el que no se ajusten bien al paciente: Resimulación !

Inmovilización del tórax, abdomen y pelvis Consideraciones: Tórax. Especial atención deben prestarse a la posición de los brazos. Se usan tablas con soportes por encima de la cabeza (“wingboards”) Moldes termoplásticos. (Similar a los de cráneo y cabeza y cuello) Vac-Lok (CIVCO Medical Solutions). Son una especie de colchón o cojín que se acomoda alrededor del paciente cuando se les extrae el aire de su interior. Nota: Existen varias compañías que ofrecen productos para la inmovilización: CIVCO, Qfix, entre otros.

Various body immobilisation devices Body fix with external markers for set-up All MedTec Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design Vacuum bags Process, put patient in bag, suck air out - the styrofoam balls will form a fixation. It is important that a light material such as styrofoam is used to avoid excessive attenuation of beams and build up which could increase the skin dose. The lecturer can point out that they are reusable. Customized for every patient All MedTec Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Belly board for prone position Allows ‘belly’ to move into space Some of the bowel can be moved out of the field Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Inmovilización de las mamas. Posición supino. Se usa una plancha (board) con inclinación adjustable para garantizar comodidad y una caída reproducible de la mama a tratar. Debe reproducirse la posición del brazo y garantizar que la paciente no esté rotada. Posición prono. Se usa para disminuir la dosis al pulmón y al corazón. Útil en el tratamieto de mamas grandes. Existen tablas especiales par esta posición. Nota: Muchos tratamientos requieren el uso de bolus convencionales, rejillas metálicas, “spoiler” de haces. También pueden usarse capas gruesas de vaselina como bolus.

Immobilization/set-up devices Board for set-up of breast patients Arm rest to get arm out of the treatment field Head rest Slope to straighten sternum in order to minimize lung dose Leg rest Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Inmovilizador para tratamiento de mama en posición supino Puede ser usado para otros tratamientos en esta posición.

Inmovilizador para tratamiento de mama en posición prono

Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design Also consider Treatment in different patient positions – e.g. sitting or standing next to the linac for treatment of a hand Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

… sometimes movement is difficult to control... e.g. rectal and bladder filling in prostate treatment determine location of the prostate prior to each treatment fraction using ultrasound This is a system marketed by NOMOS called BAT. Its detailed description is beyond the scope of the course - however, it illustrates the effort which some centers use to ensure the patient is positioned properly. Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Soluciones de bajo costo a los problemas de inmobilización: Solicitar a los pacientes cooperativos que no se muevan durante el tratamiento y que respiren de forma pausada. Reproducir el llenado de la vejiga (siempre llena o siempre vacía). Brindar asesoramiento nutricional (disminución de gases en el recto) Y lo más importante…… Que el paciente se sienta cómodo y seguro.

… sometimes movement is difficult to control... e.g. lung motion due to breathing determine motion and gate radiation beam Explicar de forma general el concepto de 4DCT. Como influye en los márgenes. Recomendación del TG-76 External markers on the patient which can be tracked by a video system Part 10, lecture 1 (cont.): Equipment design

Conclusiones: El tratamiento de radioterapia es un proceso complejo que consta de varios componentes. La inmobilización y posicionamiento del paciente juegan un papel primordial en la entrega de la dosis de forma exacta, segura y de la manera más confortable para el paciente. Si bien los errores en el posicionamiento pueden ser detectados antes de tratar al paciente (errores entre fracciones), una buena inmovilización minimiza los errores cuando el haz está “on” (intrafracción).

Bibliografía: 1. IAEA Training Material on Radiation Protection in Radiotherapy Part 10 Lecture 1 (cont.): Equipment design 2. Radiación Oncology Physics : A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Agency, Vienna, 2005 3. Practical Radiation Oncology Physics: A Companion to Gunderson & Tepper's Clinical Radiation Oncology, Elsevier, 2016 4. CIVCO medical solutions, http://www.civco.com/ro/Contact-Us.htm 5. Qfix, http://www.qfix.com/ 6. ICRU recommendations, Thomas Rockwell Mackie and Vincent Gregoire, presentation at AAPM meeting, https://www.aapm.org/meetings/2011SS/documents/MackieUncertainty.pdf Uso de cintas y agarraderas para inmovilizar los brazos