RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS “ las paradojas en el siglo XXI “ Álvaro Larrad Jiménez Unidad Médico-Quirúrgica de Endocrinología, Hospital Nª Sra. del Rosario

conceptos clásicos

tratamiento ca. diferenciado de tiroides conceptos clásicos En el 80% de los cánceres papilares la afectación ganglionar microscópica es tratable con I131 Esta afectación no influye en la sobrevivencia. No existen estudios prospectivos que demuestren la mayor efectividad de la cirugía radical. En el 80% de los casos la técnica es indiferente, ¡pues el I131 destruye todos los restos! La cirugía conservadora no necesita suplencia

objetivo terapéutico

tratamiento ca. diferenciado de tiroides objetivo terapéutico Cirugía intencionalmente radical para obtener una Tg postoperatoria inmediata menor de 1-2 ng/ml Evitar la recidiva local o locorregional

resultados 61/366 recurrencias analizadas: - el 41% fallecieron - el 96% en >40 años - el 44% fueron en nódulos únicos - el 56% tras tiroidectomías subtotales/totales - el 13% sufrieron parálisis recurrencial - el 7´5% hipoparatiroidismo definitivo - el 9´8% había sido operado más de 2 veces - sólo el 32% negativizó la Tg

táctica quirúrgica actuación sobre el tiroides

tratamiento ca. diferenciado de tiroides tiroidectomía total ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN SI: Tumor conocido y/o mayor de 1-2 cm Tumor multifocal Microcarcinomas agresivos Extensión extratiroidea y/o afectación ganglionar o metástasis Antecedentes de irradiación Formas agresivas Formas familiares Niños y jóvenes, embarazo, E. de Graves Carcinoma del conducto tireogloso y del istmo salvo si es intraquístico

tratamiento ca. diferenciado de tiroides hemitiroidectomía LA HEMITIROIDECTOMÍA SÓLO ESTARÍA JUSTIFICADA EN: pacientes con tumor papilar o folicular mínimamente invasivo de bajo riesgo verdadero: - edad mayor de 15 y menor de 45 años (¿¿¿¿) - tumores hasta T1, monofocal y unilateral (¿¿¿¿) - sin extensión extratiroidea - sin invasión vascular y extracapsular - sin adenopatías confirmadas - tumor encapsulado o papilar quístico - bien diferenciados, sin atipias ni necrosis - formas clásicas no agresivas: papilar agresivo: células altas, columnares, esclerosante, sólido folicular agresivo: células de Hürthle, pobremente diferenciado

¿¿vuelve la hemitiroidectomía?? Tumores menores de 1 cm (¿ o hasta 4 cm ?) microcarcinomas incidentales Inicialmente N0 Monofocales Sin extensión extratiroidea Sin tiroiditis autoinmune ¡ descartarla siempre ! BRAF negativos ¿ Cómo clasificar N0 ? : Linfadenectomía central ipsilateral de estadificación (¿)

táctica quirúrgica actuación sobre los ganglios

tratamiento ca. diferenciado de tiroides metastatización ganglionar Afectación general: 27-80% Ganglios palpables: 27-45% Afectación bilateral: 10-24% Más frecuente en Papilar (15-40%) que en Folicular (5-25%)

tratamiento ca. diferenciado de tiroides afectación ganglionar confirmada En los casos con diagnóstico preoperatorio confirmado o clara afectación ganglionar intraoperatoria, junto a la tiroidectomía total debe practicarse una disección radical modificada

tratamiento ca. diferenciado de tiroides linfoadenectomía en afectación ganglionar desconocida actitud terapéutica La actitud terapéutica puede ser variable: - no hacer nada. ¡ Peligroso ! - disección profiláctica. ¿ Excesiva ? Controla la metastatización discontínua - “node picking”. ¡ 71% de recidivas ! - disección por compartimentos. Mejora significativamente ambos parámetros en los pacientes con tumores T1-T3 - Nuevas opciones: ganglio centinela y/o marcadores moleculares

tratamiento ca. diferenciado de tiroides porcentaje de afectación ganglionar NEGATIVOS POSITIVOS GRUPO VI Y DELFIANOS 8 (26´3%) 22 (73´3%) 5 (16´6%) GRUPOS II,III,IV 9 (30%) 21 (60%) GRUPO Vb 24 (80%) 6 (20%) - 1 afectación bilateral En 9 pacientes no fue necesaria la administración de I131 por negatividad inicial de Tg. 1 paresia parcial transitoria (3´3%) 1 hipoparatiroidismo definitivo (3´3%)

disección central

tratamiento ca. diferenciado de tiroides afectación ganglionar desconocida Asumiendo que la primera estación debería de ser la VI, se introdujo la disección central bilateral para intentar reducir las recidivas, aunque presenta el inconveniente de una mayor morbilidad, especialmente paratiroidea (4-17%) y recurrencial (3-7%)

ATA 2009 (a) A therapeutic central-compartment (level VI) neck dissection for patients with clinically involved central or lateral neck lymph nodes should accompany total thyroidectomy to provide clearance of disease from the central neck. Recommendation rating: B

disección central terapéutica ¿ Uni o bilateral ?: 4-5 ganglios en VIa ipsilateral tamaño mayor de 2 cm y/o afectación de VIb ¿ Debe incluir el timo ? ¿ Que significado tienen los ganglios delfianos ? : - 10-20% - Aumentan la “ratio” ganglionar - Aumentan la afectación lateral - Aumentan la extensión extratiroidea ¿ Y los ganglios VIb (VII) ? - Se relacionan con tamaño tumoral y predicen la afectación del VIa contralateral

ATA 2009 (b) Prophylactic central-compartment neck dissection (ipsilateral or bilateral) may be performed in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors (T3 or T4). Recommendation rating: C (c) Near-total or total thyroidectomy without prophylactic central neck dissection may be appropriate for small (T1 or T2), noninvasive, clinically node-negative PTCs and most follicular cancer. Recommendation rating: C

Pereira JA et al. Surgery 2005; 138:1095-1101 tratamiento ca. diferenciado de tiroides disección del compartimento central 43 terapéutica profilactica 15(35%) 28(65%) N+ N- 11/43(25´5%) 17/43(39´5%) 11/28(39´2%) 17/28(60´7%) El 40% de los pacientes presentaron afectación central, de los que un 25´5% fue microscópica. ¿ valor pronóstico ? 7 (16%) pacientes recibieron una disección lateral, de los que 2 (30%) no presentaron afectación del grupo central (skip metastasis). 0% de recidiva central y 33% de recidiva lateral Pereira JA et al. Surgery 2005; 138:1095-1101

Ganglios positivos en API 7/23 (30´4%) 2 micrometastasis tratamiento ca. diferenciado de tiroides afectación ganglionar tras diseccion profilactica en cN0 Ganglios positivos en API 7/23 (30´4%) 2 micrometastasis Ganglios positivos en APD 1/23 (4´3%) micrometástasis Afectación ganglios G II-V 3/7 (42´8%) No es cierto que el yodo radioactivo destruya estos ganglios, que son los responsables de las recidivas locorregionales

criticas a la linfoadenectomía central “profiláctica” El significado de las macro y micrometástasis: MUY FRECUENTES PERO DATOS CONTRADICTORIOS El valor pronóstico: DATOS CONTRADICTORIOS La influencia en la sobrevivencia Valor en la estadificación y tratamiento con I131 PUEDE CAMBIARLOS (35-40%) Influencia en la Tg postoperatoria DATOS CONTRADICTORIOS. PELIGRO DE SOBREACTUACIÓN

¿ Está justificada la linfoadenectomía central profiláctica si sólo beneficia a un 35-40% de los pacientes cN0 ? El concepto de sobreactuación lleva a la actitud conservadora

disección central profiláctica NO hacerla si: - N0 clínico - biopsia intraoperatoria negativa (?) SI hacerla cuando: - Tumor mayor de 1 cm - Extensión extratiroidea - BRAF positivo: BRAF positivo 100% + (?) BRAF negativo 83% - BRAF negativo 17% +

nuestra actitud ante las micrometástasis Si se diagnostica en API completar la linfoadenectomía del grupo VI ipsilateral. Excepcional Si se diagnostica en APD el volumen de afectación es tan pequeño, y en general asociado a tumores bien diferenciados-radiosensibles, que la reintervención no suele ser necesaria en la mayoría de los casos. Valorar riesgo - Chen Sl et al. ACS, mayo 2008

morbilidad quirúrgica de las recidivas ganglionares centrales Las reintervenciones por recidiva de cáncer tiroideo se acompañan de alta morbilidad recurrencial (2-12%) y paratiroidea (11%)

LINFADENECTOMíA INDIVIDUALIZADA EL GANGLIO CENTINELA ¡ Aún se considera una técnica experimental !

ganglio centinela en cN0

ganglio centinela Poder de detección 91´3% Tamaño ganglio positivo 4´6±2´6 mm Sensibilidad 87´5% Especificidad 100% V.P. positivo 100% V.P. negativo 93´7% Falsos negativos 6´2%. FN en tiroiditis autoinmune 34´5% Centinela discontinuo 4´7%

disección lateral

Grupo IIa: 53% Grupo IIb: 15´5% Grupo III: 70´5% Grupo IV: 66´3% porcentaje de afectación ganglionar lateral Eskander A. et al. Thyroid 2013; 23:583-92 Grupo IIa: 53% Grupo IIb: 15´5% Grupo III: 70´5% Grupo IV: 66´3% Grupo V: 25´3% -Va 7´9% -Vb 21´5

disección lateral terapéutica ¿ Incluir ganglios para y retrofaríngeos ? ¿ Incluir grupo I (20%) Incluir grupo IIb si: - mas de 4 ganglios centrales positivos - si metástasis en grupos III y IV Incluir grupo Va si: - invasión capsular - si metástasis en III-IV

Pereira JA et al. Surgery 2005; 138:1095-1101 tratamiento ca. diferenciado de tiroides disección del compartimento central 43 terapéutica profilactica 15(35%) 28(65%) N+ N- 11/43(25´5%) 17/43(39´5%) 11/28(39´2%) 17/28(60´7%) El 40% de los pacientes presentaron afectación central, de los que un 25´5% fue microscópica. ¿ valor pronóstico ? 7 (16%) pacientes recibieron una disección lateral, de los que 2 (30%) no presentaron afectación del grupo central (skip metastasis). 0% de recidiva central y 33% de recidiva lateral Pereira JA et al. Surgery 2005; 138:1095-1101

Ganglios positivos en API 7/23 (30´4%) 2 micrometastasis tratamiento ca. diferenciado de tiroides afectación ganglionar tras diseccion profilactica en cN0 Ganglios positivos en API 7/23 (30´4%) 2 micrometastasis Ganglios positivos en APD 1/23 (4´3%) micrometástasis Afectación ganglios G II-V 3/7 (42´8%) No es cierto que el yodo radioactivo destruya estos ganglios, que son los responsables de las recidivas locorregionales

disección lateral profiláctica IPSILATERAL: - tumores del tercio superior - afectación del grupo VIb (VII) - mas de 4-5 ganglios centrales - multifocalidad demostrada - extensión extratiroidea CONTRALATERAL: - mayores de 55 años - T>4cm con extensión extratiroidea - ganglios > 3 cm ¡ Aunque no debería hacerse en cN0 se empieza a proponer como forma de identificar a los pacientes de alto riesgo ! (Ducoudray R et al. World J Surg 2013; 37:1584-91)

estadificación de riesgo

SUPERVIVENCIA National Thyroid Cancer Cooperative Group ESTADIO MORTALIDAD I <5% II 5-20% III 20-60% IV 60-100%

escala de riesgo según TNM6 Muy bajo riesgo: - T1 (<1cm) N0M0 Bajo riesgo: - T1-2 N0M0 - Multifocal T1N0M0 Alto riesgo: - Todos los T3 y T4 - Todos los TN1 - Todos los M1 ESCALA CON IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

factores de bajo riesgo - edad mayor de 15 y menor de 45 años - tumores hasta T1, monofocal y unilateral - sin extensión extratiroidea - sin invasión vascular y extracapsular - sin adenopatías confirmadas - tumor encapsulado o papilar quístico - bien diferenciados, sin atipias ni necrosis - formas clásicas no agresivas

grupos de riesgo de recidiva Edad (20-60) Sexo masculino Tamaño tumoral Multifocalidad (nº de focos y tamaño total) Tipo histológico Características microscópicas Extensión local Afectación linfática. Desaparece el Nx Metástasis a distancia Tratamiento inicial según tipo de cirugía y tratamiento complementario Estadificación dinámica (BR 13%; MR 41%; AR 78%) Presencia o ausencia de BRAF

la complejidad del carcinoma tiroideo

riesgo de recurrencia estructural (RM Tuttle, Toronto 2013) ALTO EET extensa Resección incompleta Met. a distancia LN: Nº examinados Nº afectados Tamaño mayor EET INTERMEDIO Invasión microscópica Enfermedad N1 Histología agresiva Invasión vascular BAJO CDT intratiroideo RIESGO POR CATEGORIAS %RECIDIVA FTC con invasion vascular extensa 30-55 pT4a con amplia EET 23-40 pN1, cualquier LN >3cm 27 N1 clinico 22 BRAF mutado, cualquier T, 54% N1, 46% EET 25 PTC con invasión vascular 16-30 pN1, >5 LN afectados 19 T. Intratiroideo <4 cm con BRAF mutado 8 pT3 con EET menor 3-8 pN1, todos los LN <0.2 cm 5 pN1 con < de 5 LN afectados 4 PTC intratiroideo 2-4 cm 5-6 PMC multifocal 4-6 FTC minimamente invasivo 0-7 Intratiroideo < 4 cm con BRAF “wild type” 1 PMC Intratiroideo unifocal con BRAF no mutado 0 FV PTC encapsulado no invasor 0 PMC unifocal 1-2

tratamiento ca. diferenciado de tiroides factores independientes de riesgo de muerte Wald p OR (IC 95%) SEXO 0´506 0.477 EDAD 5´329 0.021 14´60 (1´49 - 142´32) T. EVOL 0´773 0.379 CIRUGÍA 4´661 0.031 2´03 (1´01 - 4´72) LINFOAD 1´975 0.160 MULTIFOC 4´938 0.026 13´22 (1´35 - 128´89) ESTADIO 6´975 0.008 4´92 (1´50 - 16´11) RECIDIVA 0´087 0.768 METAST 12´202 0.000 25´31 (4´12 - 155´03)

Con una cirugía inicial correctamente planificada, realizada por un equipo experto capaz de practicar cualquier intervención compleja con el mínimo porcentaje de complicaciones, las recidivas pueden reducirse a porcentajes que no superen el 3% - CIRUGÍA DE REFERENCIA -

gracias por su atención

Tg elevada y rastreo negativo actitud terapéutica Si el estudio morfológico no es claramente positivo, la PAAF es negativa y la Tg es <10 ng/ml en retirada de T4 o <5ng/ml tras TSHr, vigilar con Tg cada 3-6 meses durante 2 años. Pacini FC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4092-7 Si el estudio morfológico es negativo y la Tg tras retirada es >10 o >5 tras rTSH administrar I131 Si el estudio morfológico es positivo, cirugía

cirugía de las recidivas Si la enfermedad es bioquímicamente estable y la afectación ganglionar es mínima y estable (crecimiento < 3mm/año) puede mantenerse vigilancia con Tg y ECO hasta que se demuestre progresión Robenshtok E, Fish S, Bach A, Dominguez JM, Shaha A, Tuttle RM. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2706-13