Un estudio de exactitud de Diagnóstico DIAGNOSTRIAL Un estudio de exactitud de Diagnóstico Francisco José Bermúdez Recio Facultad de Medicina Málaga, Noviembre 2013 Buenas tardes: Presentacion….. En primer lugar agradecer a mi amigo Lorenzo, la invitacion a participar en esta tarde. Aunque a el no le guste tengo que decir que este trabajo que os voy a presentar es fruto de sus inquietudes y del trabajo de mis compañeros de hospital que han participado en el mismo. Por tanto el merito es de ellos, Los resultados de este estudio han sido comunicados en la 6ª Conferencia Internacional del Error Diagnostico en Medicina celebrada en Chicago en Septiembre de 2013 sponsorizada por la Sociedad para la Mejora del Diagnostico en Medicina y la Northwestern University de la Feinberg School of Medicine. Y posteriormente en el 34º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna celebrado recientemente en nuestra ciudad durante el pasado fin de semana. Como posteriormente vereis el objetivo del mismo ha sido explorar las posibilidades de una herramienta informatica de apoyo al diagnostico: Concretamente IsabelHealthcare® como medio auxiliar para mejorarlo

PRECISIÓN DIAGNÓSTICA Y CONCORDANCIA ENTRE MÉDICOS E ISABELHEALTHCARE: UN ESTUDIO PILOTO PROSPECTIVO Pérez Hernández I, Hidalgo Conde A, Aylón Val J, Alonso Carrión L, Cuenca Guerrero A, Sánchez Lora J. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.

Obtención de la Información: Anamnesis Exploración Identificación Síntomas y Signos Guía Procesado de la Información Razonamiento Clínico Pruebas Complementarias DIAGNÓSTICO TOMA DECISIONES ADECUADAS CURACION, ALIVIO o MEJORÍA ENFERMEDAD TIEMPO PRONÓSTICO A modo de introducción repasamos brevemente el ACTO MEDICO como proceso que se inicia con la obtención de información del paciente a través de una adecuada anamnesis y exploración que centrara el problema identificando los signos y síntomas principales, primer paso para iniciar el modelo diagnostico y que utiliza como herramientas de apoyo la realización de pruebas complementarias. La información disponible resultante será procesada para tratar de llegar a un proceso o diagnostico que explique lo que le ocurre al paciente y que será la base para la toma de decisiones encaminadas a curar, mejorar o aliviar Dicho procedimiento de diagnostico y tratamiento esta enmarcado y condicionado por el factor tiempo y el pronostico del proceso. Aunque el médico trata de alcanzar siempre el diagnostico, la variabilidad humana y lo complejo de las patologías impiden en la mayoría de las ocasiones alcanzar el objetivo

Estudio ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad

Componentes del Error Diagnostico SISTEMA: Lugar Trabajo Comunicación Alertas INDIVIDUO: Cansancio, Stress.. Razonamiento Experiencia Reprogramación Intrínsecos del Proceso Graber M, et al. Reducing Diagnostic Errors in Medicine. What,s the Goal? Acad Med 2002; 77: 981-992

Mejora del Diagnóstico Práctica Reflexiva o Metacognición Listado de Problemas (Checklist) Herramientas Informáticas de Apoyo al Diagnóstico (EDRT / HIAD)

Escenario Error Diagnostico Diagnostico Diferencial exhaustivo – Mejora proceso diagnostico Los médicos expertos generan hipótesis diagnosticas rápidamente tras la evaluación de un paciente Ninguna estrategia de sistema o cognitiva ha demostrado influencia para mejorar el error diagnostico (falta de metodología en el diseño de los estudios).

Escenario Error Diagnóstico Factores favorecedores: Exceso de Confianza. Memoria Disponible. Factores protectores: Conciencia de la Situación. Práctica Reflexiva. Dificultad para medir la precisión diagnostica en la práctica clínica.

Escenario Error Diagnóstico Las EDRT (HIAD) se han evaluado en diferentes estudios ofreciendo el diagnostico correcto en el 70 – 95 % de los listados ofertados Las EDRT (HIAD) pueden ser útiles al facilitar el recuerdo de: Presentaciones Atípicas Casos raros

Ficha Técnica: Diagnostrial Lugar: Servicio M. Interna H. Clínico Málaga. Diseño: Prospectivo de cohorte de pacientes no seleccionados procedentes de la urgencia. Intervención: Comparación entre listado diagnostico inicial elaborado por Clínicos / EDRT (Isabelhealthcare®) y diagnóstico final obtenido a través de seguimiento activo.

Ficha Técnica: Diagnostrial Pacientes: Periodo Inclusión: Feb12-Jul13 Inclusión: 90 % “S. constitucional”; 10% “Deterioro del estado general”. No se incluyeron pacientes diagnosticados en evaluación inicial, ni aquellos con complicaciones de enfermedades previas, con menos de 18 años ni de otras especialidades N: 30 (solo 25 casos fueron disponibles para análisis) Análisis Estadístico: La precisión diagnóstica de Clínicos y EDRT se expresó en % La concordancia diagnóstica entre Clínicos y EDRT se midió a través del estadístico “Kappa” usando el diagnóstico final como “Gold standard”

Caracteristicas de los pacientes Características Demográficas Número Porcentaje (%) Edad Sexo Varón Mujer Escala Charlson 0-2 3-5 Diagnóstico final Biopsia Otros Tipos de diagnóstico Neoplasia Adenocarcinoma de colon Cáncer de pulmón Linfoma No Hodgkin Otros* Infecciones Otros** 60 (21-84) 14 (56) 11 (44) 13 (52) 12 (48) 16 (64) 9 (36) 3 5 (24) 8 (28) * Cáncer Ginecológico, carcinoma indiferenciado, tumor neuroendocrino, Kaposi ** Bronquiolitis, úlcera duodenal, enfermedad de cadenas ligeras, enfermedad reumatológica, tuberculosis pulmonar

Precisión Diagnóstica La precisión diagnóstica fue del 60% para los clínicos y del 68% para el EDRT (Isabelhealthcare®). No hubo diferencias significativas (Chi2 = 0,40; p=0,52) CLÍNICOS 60% GOLD STANDARD 100% EDRT 68% 50 100 %

Comportamiento operativo comparado: Clínicos - EDRT

Concordancia Clínicos y EDRT Coeficiente KAPPA 0,13 *Acuerdo observado 0,60 *Concordancia esperada 0,53 *Error estándar de Kappa: 0,19 Z: 0,70 P= 0,24 Existió un bajo nivel de concordancia entre Clínicos y EDRT representado por un coeficiente Kappa bajo

Conclusiones: Similar precisión diagnostica entre Clínicos y EDRT. Baja concordancia diagnostica Clínicos / EDRT: Diferente comportamiento operativo entre Clínicos y EDRT. Escaso impacto de las sugerencias diagnosticas proporcionadas por la EDRT en el diagnostico diferencial inicialmente planteado. EDRT como herramienta complementaria para el diagnóstico: Incremento de opciones diagnósticas, mejora la recuperación de información de la memoria.

Lecciones aprendidas Los Clínicos confían en su diagnostico diferencial inicial al poder modificarlo en función del resultado de la pruebas complementarias y la evolución del paciente Aunque los Clínicos pueden reconocer un patrón de enfermedad que no reúna todos los síntomas y signos característicos, las EDRT pueden ayudar al diagnostico al recordar entidades con presentaciones atípicas o raras. Pese a que tanto los Clínicos como las EDRT presentan una elevada eficacia diagnóstica, aún existe un amplio margen de mejora en el proceso diagnostico en nuestro centro.

Gracias