diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la recidiva local y ganglionar Directrices SEEN Consenso Europeo ATA 2009 ATA y Toronto 2013 Alvaro Larrad Jiménez

recidiva local y locorregional 30% en los pacientes de alto riesgo y 15% en de los de bajo riesgo HEMIT 40 60 TTB/SUBTOTAL 5´4 94´6 OR IC 95% 7´46 1´98-28´73 0´63 0´32-1´05

mortalidad el 33% de los pacientes morirán a consecuencia de una recidiva Hay ID et al. Surgery 1987; 102:1088 Cady B. World J Surg 1981; 5:3 HEMITIROIDECTOMÍA 50% TTB / SUBTOTAL 32´4%

grupos de riesgo de recidiva Edad (20-60) Sexo masculino Tamaño tumoral Multifocalidad (nº y tamaño total) Tipo histológico Características microscópicas Extensión local Afectación linfática Metástasis a distancia Tipo de tratamiento inicial según tipo de cirugía y tratamiento complementario Respuesta al tratamiento inicial (BR 13%; MR 41%; AR 78%) Presencia o ausencia de BRAF

tipos de recidiva Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Ann Surg 1994;219:587 Local (13%): - en tejido residual - en lecho tiroideo - en tejido peritiroideo no ganglionar Regional (generalmente ipsilateral) (53%) - en grupo VI - en ganglios laterales Locorregional (6%) A distancia (13%)

criterios de remisión y seguimiento

criterios de remisión Se fundamentará en la utilización del criterio actual más sensible: 1.- Tiroglobulina indetectable en ensayo inmunométrico (sensibilidad menor de 1ng/ml) con el estándar CRM-457, 2.- Anticuerpos antitiroglobulina indetectables con TSH mayor de 30 µU/ml 3.- 1-2 rastreos negativos con dosis terapéutica 4.- Ecografía cervical negativa Si AbTg positivos se necesita 1-2 rastreos negativos con dosis terapéutica y retirada de T4, o un claro descenso-desaparición de los AbTg con estudio morfológico negativo

criterios de no remisión Tg basal >0.5 ng/ml Tg tras rTSH >2ng/ml con AbTg - Tendencia de Tg: más de 0.3ng/ml/año No descenso o aumento de AbTg Los valores de Tg se modifican por el tamaño de la masa tumoral

¡ PERO ! Un 20% de pacientes teóricamente libres de enfermedad, con Tg <1ng/ml en tratamiento con T4, presentarán al año un aumento de Tg mayor de 2 ng/ml tras retirada de T4 o administración de TSHr, de los que la tercera parte presentarán persistencia o recidiva

diagnóstico de la recidiva

recidiva formas de presentación Clínica/sintomática aumento de Tg + hallazgo morfológico Oculta (30-75%) aumento de tiroglobulina sin hallazgo morfológico

recidiva oculta Tg elevada y rastreo negativo La mayor parte de las recidivas locales, y sobre todo las regionales, no captan yodo El planteamiento diagnóstico dependerá de lo “correcto” del tratamiento inicial: “ incorrecto ” y Tg elevada: pensar en el cuello “ correcto ” y Tg poco elevada: pensar a distancia

Tg elevada y rastreo negativo LA EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA ES FUNDAMENTAL Realizar: - ecografía cervical, TAC de cuello y tórax, RM de hueso y PET/TAC con TSH>30µU/ml. - gammagrafía con Talio o derivados de Isonitrilo

Tg elevada y rastreo negativo diagnóstico isotópico El I131 puede producir efecto “stuning”. Utilizar isótopos dependientes de crecimiento tumoral (Talio, Isonitrilo). La imagen funcional debe confirmarse con técnicas anatómicas y PAAF+Tg en aspirado. Su eficacia es muy escasa (salvo pulmón) ¡ NO REALIZAR RASTREO DIAGNÓSTICO SI Tg rTSH NEGATIVA, ECO NEGATIVA Y BAJO RIESGO !

Tg elevada y rastreo negativo ecografía cervical TÉCNICA DE ELECCIÓN realizarla a los 6-12 meses del I131 (1)Tamaño grande. ( no siempre ) (2) Pérdida del contorno (irregular) e imágenes redondeadas, en lugar de elípticas. (3) Microcalcificaciones abundantes. (4) Cambios quísticos internos (5) Abundante flujo sanguíneo perinodular

Tg elevada y rastreo negativo TAC / RM Permiten explorar mediastino y tórax Puede realizarse con contraste Imprescindibles en afectación del eje visceral

Tg elevada y rastreo negativo PET / TAC El PET solo aporta positividad en un 60-75% de casos, a pesar de hacerlo con TSHr El tamaño de la lesión puede condicionar el resultado Más sensible con Tg basal >5-10ng/ml y tumores menos diferenciados Selección terapéutica con radioterapia

tratamiento de las recidivas

Tg elevada y rastreo negativo actitud terapéutica Si el estudio morfológico no es claramente positivo, la PAAF es negativa y la Tg es <10 ng/ml en retirada de T4 o <5ng/ml tras TSHr, vigilar con Tg cada 3-6 meses durante 2 años. Pacini FC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4092-7 Si el estudio morfológico es negativo y la Tg tras retirada es >10 o >5 tras rTSH administrar I131 Si el estudio morfológico es positivo, cirugía

cirugía en las recidivadas ¡¡ a por todas !!

cirugía de las recidivas Si la enfermedad es bioquímicamente estable y la afectación ganglionar es mínima y estable (crecimiento < 3mm/año) puede mantenerse vigilancia con Tg y ECO hasta que se demuestre progresión Robenshtok E, Fish S, Bach A, Dominguez JM, Shaha A, Tuttle RM. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2706-13

cirugía en las recidivas Laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia ante cualquier duda Las recidivas locales suelen requerir además actuación sobre cadenas linfáticas Las recidivas en el grupo VI suelen necesitar actuación sobre ganglios laterales Las resecciones ampliadas a laringe y/o esófago son muy poco frecuentes Intentar evitar el hipoparatiroidismo, y si es necesario, en invasión macrosópica con paresia de cuerda, sacrificar el recurrente

linfadenectomías centrales y/o laterales ¡ deben ser radicales y compartimentales ! - más adenopatías que las detectadas - si en CC son >1cm y en CL >2cm hay crecimiento extranodal - si se diagnostican con PET crecimiento extranodal En casos muy seleccionados (iterativas aisladas) etanol, radiofrecuencia En casos difíciles puede utilizarse ECO intraoperatoria o cir. radioguiada

disección lateral terapéutica ¿ Incluir ganglios para y retrofaríngeos ? ¿ Incluir grupo I (20%) ? Incluir grupo IIb si: - mas de 4 ganglios centrales positivos - si metástasis en grupos III y IV Incluir grupo Va si: - invasión capsular - si metástasis en III-IV

cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea DRALLE H et al cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea DRALLE H et al. En Clark, Duh, Kebebew (eds).2ª ed. Elsevier 2005

cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea colgajos musculares de ECM o esternotiroideo resección completa

morbilidad quirurgica Las reintervenciones por recidiva de cáncer tiroideo se acompañan de alta morbilidad recurrencial (2-12%) y paratiroidea (11%)

tratamiento complementario Si captan yodo el I131 puede ser muy útil RADIOTERAPIA EXTERNA: - márgenes quirúrgicos positivos - restos tiroideos mínimos. No en resecciones parciales - afeitado traqueal - metástasis sintomáticas

resultados

resultados factores pronósticos FAVORABLES - Rec. Ganglionares - Diag. por gammagrafía - Captadoras de yodo - PET negativas - Menor tiroglobulina - RET negativas DESFAVORABLES - Recidivas locales - Metástasis - Diagnóstico clínico - No captadoras - PET positivas - Tiempo de duplicación de Tg < de 3-6 meses - Afectación intraluminal - Resección incompleta - Mayor Tg circulante - RET positivas

resultados Tras cirugía ganglionar el 90% de las lesiones desaparecen, pero el 21% recidivan Tras segundas cirugías sólo responden el 18% y tras tercera el 0% La Tg se “normaliza”: a <0.5 ng/ml en el 27% a <2 ng/ml en el 56-71% tras estímulo con rTSH <1-2 ng/ml el 30-51% Si captan yodo pueden responder el 81% ¡ En conjunto, la Tg se negativiza en el 30-50% de los que el 94% permanecen libres de enfermedad si la Tg-rTSH es <5 ng/ml tras la segunda cirugía !

resultados 61/366 recurrencias analizadas: - el 41% fallecieron - el 96% en >40 años - el 44% fueron en nódulos únicos - el 56% tras tiroidectomías subtotales/totales - el 13% sufrieron parálisis recurrencial - el 7´5% hipoparatiroidismo definitivo - el 9´8% había sido operado más de 2 veces - sólo el 32% negativizó la Tg

prevención de la recurrencia

prevención de la recurrencia cirugía individualizada Conocimiento pre e intraoperatorio del tumor Técnica quirúrgica adecuada Cirugía linfática adecuada Tratamiento adecuado con I131 y T4 Radioterapia externa cuando está indicada Estadificación dinámica de riesgo

conocimiento preoperatorio del tumor Valoración adecuada de la PAAF Estadificación preoperatoria: - multifocalidad - ganglios Estudio de marcadores moleculares: - Veracyte - Asuragen - Solo BRAF: si + linfadenectomía central

Linfadenectomía siempre compartimental A.- CENTRAL: cirugía tiroidea y ganglionar adecuada TTB + LINFADENECTOMÍA PROFILÁCTICA Linfadenectomía siempre compartimental A.- CENTRAL: ¡ Gesto obligado para evitar recidiva. Aunque no la evita totalmente la disminuye en un 35% a 5 años ! individualizada para evitar sobretratamiento: - ganglio centinela

linfadenectomía central profiláctica SI hacerla cuando: - Tumor mayor de 1 cm - Extensión extratiroidea - BRAF positivo

cirugía tiroidea y ganglionar adecuada TTB + LINFADENECTOMÍA PROFILÁCTICA B.- LATERAL: - Puede justificarse por: * tamaño tumoral * skip metastasis * metástasis ignoradas no afectadas por I131, que condiciona 12% de recidivas tras linfadenectomías terapéuticas incompletas y 7% de metástasis contralaterales

disección lateral profiláctica IPSILATERAL: - tumores del tercio superior - afectación del grupo VIb (VII) - mas de 4-5 ganglios centrales - multifocalidad demostrada - extensión extratiroidea CONTRALATERAL: - mayores de 55 años - T>4cm con extensión extratiroidea - ganglios > 3 cm ¡ Incluso se empieza a proponer como forma de identificar a los pacientes de alto riesgo ! (Ducoudray R et al. World J Surg 2013; 37:1584-91)

la complejidad del carcinoma tiroideo

riesgo de recurrencia estructural (RM Tuttle, Toronto 2013) ALTO EET extensa Resección incompleta Met. a distancia LN: Nº examinados Nº afectados Tamaño mayor EET INTERMEDIO Invasión microscópica Enfermedad N1 Histología agresiva Invasión vascular BAJO CDT intratiroideo RIESGO POR CATEGORIAS %RECIDIVA FTC con invasion vascular extensa 30-55 pT4a con amplia EET 23-40 pN1, cualquier LN >3cm 27 N1 clinico 22 BRAF mutado, cualquier T, 54% N1, 46% EET 25 PTC con invasión vascular 16-30 pN1, >5 LN afectados 19 T. Intratiroideo <4 cm con BRAF mutado 8 pT3 con EET menor 3-8 pN1, todos los LN <0.2 cm 5 pN1 con < de 5 LN afectados 4 PTC intratiroideo 2-4 cm 5-6 PMC multifocal 4-6 FTC minimamente invasivo 0-7 Intratiroideo < 4 cm con BRAF “wild type” 1 PMC Intratiroideo unifocal con BRAF no mutado 0 FV PTC encapsulado no invasor 0 PMC unifocal 1-2

carcinoma papilar factores independientes de riesgo de muerte Wald p OR (IC 95%) SEXO 0´506 0.477 EDAD 5´329 0.021 14´60 (1´49 - 142´32) T. EVOL 0´773 0.379 CIRUGÍA 4´661 0.031 2´03 (1´01 - 4´72) LINFOAD 1´975 0.160 MULTIFOC 4´938 0.026 13´22 (1´35 - 128´89) ESTADIO 6´975 0.008 4´92 (1´50 - 16´11) RECIDIVA 0´087 0.768 METAST 12´202 0.000 25´31 (4´12 - 155´03)

con una cirugía inicial correctamente planificada, y realizada por un equipo de referencia, las recidivas pueden reducirse a tasas que no superen el 3%

gracias por su atención