La gestión de salud en un contexto federal y municipal Cátedra: Administración Pública Provincial y Municipal La gestión de salud en un contexto federal y municipal Isabel Duré isabeldure@gmail.com

Estructura del sistema de salud Cobertura, financiamiento y órganos rectores

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN GOBIERNO PROVINCIAL Superintendencia Servicios de Salud COSSPRA COFESA Obras Sociales Nacionales PAMI PREPAGAS Servicio Público Provincial/Municipal Obras Sociales Provinciales Subsectores 13-16% Cobertura 25% 46-48% 8-11% 6-8% Un sistema de salud fragmentado

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN Seguro Privado de Alto Costo GESTIÓN DE LA INFORMACIÒN Unidad de E.T.S Economía Salud I.N.C INCUCAI Salud Mental INSUMOS HIV Remediar INCUCAI Salud Sexual Vacunas TBC Bco. de Drogas MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN SEGUROS PÚBLICOS SUMAR PROFE ABORDAJE POBLACIONAL FESP Plan Arg. Saludable Municip. Saludables Academia Soc. Científicas Centros de Investigación Superintendencia Servicios de Salud COFESA Poder Ejecutivo Provincial COSSPRA PMO Ministerio de Salud Provincial Obras Sociales Provinciales Obras Sociales Nacionales PAMI PREPAGAS Servicio Público Provincial/Municipal Obras Sociales Provinciales APE PROFE SUMAR Hosp. Autog. Nomencladores Resol. 500 Seguro Privado de Alto Costo

Estructura % de recursos (tributarios y no tributarios) y erogaciones por nivel de gobierno Ultima dato oficial disponible 2009.

Estimación del gasto en salud, 2012 Gasto privado: No existe estimación oficial reciente. Aquí se tomó la estimación realizada por la OMS, en su Observatorio de Salud Global. Según esa misma fuente, el gasto publico y seguridad social es levemente inferior al aquí estimado: 5.9% del PIB. Fuente: Dirección de Economía de la Salud, Ministerio de Salud

Campo (Bourdieu) “Un campo es el producto de acciones de agentes individuales y/o colectivos dotados de intereses y capacidades específicas (expertos, profesionales, funcionarios, políticos, sindicalistas, representantes de la industria, lobbystas, agentes financieros, corporaciones, organizaciones de la sociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "jugador“ realiza su juego en función de incrementar y/o adquirir capitales (1,2). Estas acciones siempre están ligadas a intereses no siempre racionales ni reflexivos. Todos los juegos se realizan al interior de estructuras, que son estructurantes de los agentes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdo a sus capacidades de juego, a sus apuestas y a la fidelidad con las mismas”. En Spinelli Hugo, Las dimensiones del campo de la salud en Argentina, Revista Salud Colectiva, 2001

Dimensiones del campo de la salud El campo de la salud –tanto en Argentina como en otros países–, se caracteriza por la complejidad, producto de la combinación de la alta concentración de capital económico; los problemas de financiamiento; la corrupción –macro y micro–; la persistencia de estructuras administrativas en el Estado, que atentan contra quienes intentan dar cuenta de otras institucionalidades; las bajas capacidades de gobierno /gestión; la falta de regulación en la formación de profesionales; el significativo número de trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la autonomía de los mismos y el destacado valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan las prácticas. Spinelli Hugo, 2001

Determinantes de la Salud

Factores determinantes de la Salud se definen como el «Conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones». Glosario OMS (1998) Lalonde, Canadá (1974)

Determinantes sociales de la salud Fuentes: Whitehead and Dahlgren (1991)

Carga de enfermedad El Estudio de Carga de Enfermedad de La Argentina (2010) muestra que un conjunto de 19 problemas de salud, dan cuenta del 70% de la carga sanitaria del país. Cardiopatía isquémica Otras afecciones cardiovasculares ACV Diabetes Enfermedad cardíaca inflamatoria Nefritis y Nefrosis Suicidios Alcoholismo Demencias Depresión Cáncer de Pulmón Cáncer de Mama Cáncer de Colon EPOC Otras afecciones respiratorias Septicemias Otras malform. congénitas Asfixia Perinatal Accidentes viales

Causas de muerte prematura por tramos de edad Varones Mujeres

Lesiones y Accidentes Viales Determinantes Primer Nivel de Atención Segundo Nivel Tercer Nivel Promoción de hábitos y entornos seguros Población comprometida Prevención y Detección precoz adicciones y conductas de riesgo Educación Vial Tratamiento de adicciones Cuidados Críticos Atención del Trauma Rehabilitación de discapacidad Costo unitario de la intervención

crónicas ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Y SUS FACTORES DE RIESGO EN LA ARGENTINA Enfermedades vasculares (cardio- cerebro y renales) Diabetes Canceres Enfermedades crónicas respiratorias crónicas FR intermedios Hipertensión Hiperlipemia Hiperglucemia Sobrepeso y OBESIDAD FR modificables Alimentación inadecuada Inactividad física Consumo de tabaco Alcohol Urbanización Globalización Tecnología.

Relevancia de las ENTs Explican mas del 60% de las muertes y están en ascenso (para 2020 explicarán el 75% de las muertes) Mayor incremento en países en vías de desarrollo Incremento progresivo en gasto sanitario en ENTs Evidencia sobre políticas y acciones costo-efectivas de prevención y control -Las acciones sobre sus causas (FR) tienen mayor impacto sanitario.

ENFR Resultados: ACTIVIDAD FÍSICA | ALIMENTACIÓN | PESO CORPORAL Comparación 2005-2009-2013 PRINCIPALES INDICADORES 2005 2009 2013 Actividad física baja - 54,9% (53,7%-56,1%) 54,7% (53,2%-56,2%) Promedio diario de porciones de frutas o verduras consumidas  - 2,0 (1,9-2,0) 1,9 (1,9-2,0) Siempre/casi siempre utiliza sal después de la cocción o al sentarse a la mesa (*) 23,1% (21,9%-24,5%) 25,3% (24,4%-26,3%) 17,3% (16,4%-18,2%) Sobrepeso (IMC ≥25 y <30) 34,4% (33,4%-35,5%) 35,4% (34,6%-36,3%) 37,1% (36,0%-38,2%) Obesidad (IMC ≥30) (*) 14,6% (13,9%-15,5%) 18,0% (17,4%-18,7%) 20,8% (19,9%-21,8%) (*) Diferencia estadísticamente significativa entre ediciones 2009 y 2013

ENFR Promedio diario de porciones de frutas o verduras – según jurisdicción y nivel de ingresos Promedio nacional Promedio nacional 2013: 1,9 Promedio recomendado El consumo no evidenció diferencias sustanciales según jurisdicción o nivel de ingresos

21,8% (*) más prevalencia de obesidad entre varones ENFR Prevalencia de obesidad 2013 – según sexo y edad Prevalencia nacional 2013: 20,8% 22,9% (*) 18,8% 21,8% (*) más prevalencia de obesidad entre varones Es mayor entre varones (*) Diferencia estadísticamente significativa

65,3% (*) más prevalencia de obesidad en el NE más bajo ENFR Prevalencia de obesidad 2013 – según nivel de ingresos y educativo(*) 65,3% (*) más prevalencia de obesidad en el NE más bajo (*) Diferencia estadísticamente significativa

Salud general mala/regular Impacto de la obesidad en números Las personas con obesidad tuvieron más chance de: Diabetes 2,4 veces más Colesterol elevado 1,7 veces más Hipertensión 2,6 veces más Es mayor entre varones Depresión/ansiedad 1,4 veces más Salud general mala/regular 2,1 veces más

Resultados: CONSUMO Y EXPOSICION AL TABACO Comparación 2005-2009-2013 PRINCIPALES INDICADORES 2005 2009 2013 Consumo de tabaco (*) 29,7% (28,7%-30,8%) 27,1% (26,3%-27,9%) 25,1% (24,2%-26,2%) Exposición a humo de tabaco ajeno dentro del hogar en los últimos 30 días (entre quienes estuvieron en el hogar) (*)  - 33,9% (33,0%-34,9%) 27,6% (26,5%-28,6%) Exposición a humo de tabaco ajeno en el trabajo en los últimos 30 días (entre quienes estuvieron en el trabajo) (*)  - 34,0% (32,8%-35,2%) 25,0% (23,9%-26,2%) Exposición a humo de tabaco ajeno en bares/restaurantes en los últimos 30 días (entre quienes estuvieron en bares/restaurantes) (*)  - 47,2% (45,6%-48,7%) 23,5% (22,3%-24,9%) Las frases o imágenes en los paquetes lo hicieron pensar en dejar de fumar (entre fumadores)  - -  54,5% (52,1%-56,8%) (*) Diferencia estadísticamente significativa entre ediciones 2009 y 2013

Intervenciones - Ambientes 100% libres de humo Ley 26.687 de regulación de publicidad, promoción y patrocinio de productos elaborados con tabaco - Ambientes 100% libres de humo - Restricción de la publicidad , promoción y patrocinio - Restringe sitios de venta - Regula empaquetado y rotulo de los cigarrillos Registro nacional de infracciones. Sistema de denuncias y sanciones Comisión Nacional de Control de tabaco (RM 917/2013) Fortalecimiento de la 0800 RM 425/14 nuevas advertencias sanitarias RM 494/14 régimen de fiscalización de denuncias Banco de legislación de tabaco de MERCOSUR

Accesibilidad: % del ingreso necesario para comprar 100 paquetes de 20 cigarrillos 42,4% Gráfico de Gonzalez Rozada que muestra precisamente que cada vez es más barato el acceso a los cigarrillos, en este caso, medido como el % del ingreso que necesito para comprar 100 paquetes de 20. En junio de 2005 con un sueldo promedio se podían comprar 236 paquetes de cigarrillos En junio de 2013 tomando el sueldo promedio se podían comprar 442 paquetes de cigarrillos. Fuente: Rodriguez Iglesias G, Schoj V y Gonzalez Rozada M, 2014 en base a (INDEC, 2013; MINAGRI, 2014)

¿Cómo se configura el Proceso salud - enfermedad – atención - cuidado en el territorio? Legislación – Programas Desarrollo Social- Salud - Educación- Infraestructura Servicios provinciales – Servicios Municipales Demandas sociales – Redes – Actores sociales

Gestión de la salud provincial y municipal

Gestión a nivel local en salud Foco en los procesos de implementación: superadores de la lógica normativa Reconfiguración de las políticas en los puntos de entrega de los servicios: “burocracia de la calle” Espacio de autonomía relativa Marco institucional hegemonizado por el saber médico: asimetría “profesional – paciente”

Régimen de implementación Distinción en tres dimensiones: funcional, material y política. Dimensión funcional: competencias y funciones del nivel local en cuestión, al régimen jurídico que lo rige y a la política de descentralización que lo enmarca. Dimensión material se refiere a las reglas de juego que regulan las transferencias hacia las jurisdicciones, la política tributaria del municipio y su relación con la estructura económica local, los criterios generales de organización del presupuesto y sus márgenes de flexibilidad. Dimensión política: niveles de autonomía de los actores, las reglas de juego que regulan las relaciones intergubernamentales y el régimen electoral. Chiara y Di Virgilio (2005: 36)

Análisis de las capacidades estatales Tres planos: de financiamiento, de gestión y de atención. El plano del financiamiento : asignación de los recursos y las fuentes de financiamiento; el plano de la atención : nivel de los servicios que se prestan a la población y su organización; el plano de la gestión: prioridades en la asignación de los recursos, la organización de las prestaciones y servicios, a los criterios de relación entre los niveles y la relación con los otros subsectores y otras áreas sectoriales Tobar (2000)

Programas nacionales

http://www.msal.gob.ar/sumar/

http://www. remediar. msal. gov. ar/index. php http://www.remediar.msal.gov.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=1300

http://www.msal.gob.ar/municipios/

Establecimientos de salud por provincia y dependencia Nacional Provincial Municipal Privado FFAA/Seguridad Universitario público Universitario privado Obra Social Mutual Mixta Otros Serv. Penit. Fed. % Total Buenos Aires 17 98 2281 3670 46 1 - 50 10 7 26.3% 6184 Córdoba 3 83 752 1217 4 2 8.8% 2074 Santa Fe 584 171 1225 5 22 8.6% 2024 Mendoza 312 78 1072 8 94 15 6 6.8% 1608 Tucumán 333 32 780 12 5.0% 1181 CABA 59 118 909 33 4.9% 1150 Santiago del Estero 558 77 142 3.4% 799 Misiones 348 80 324 11 794 Chaco 425 325 3.3% 784 Entre Ríos 288 322 3.2% 753 Salta 456 240 3.0% 715 Corrientes 206 136 231 2.5% 597 San Juan 162 389 581 Jujuy 354 214 2.4% 574 Neuquén 170 386 Río Negro 215 299 9 2.3% 542 Catamarca 334 89 2.0% 465 Formosa 323 124 1.9% 455 Chubut 160 14 213 1.7% 405 La Rioja 253 65 1.4% La Pampa 112 194 318 San Luis 158 132 1.2% 293 Santa Cruz 70 163 1.1% 249 Tierra del Fuego 23 0.4% 92 TOTAL 106 6026 3938 12784 177 21 259 75 24 31 19 100.0% 23535

Algunos ejes para la gestión en salud Salud en todas las políticas: Intersectorialidad Análisis de escenarios y actores: configuración de necesidades. Capacidades de gestión estatal. Información Gestión participativa Redes: desbordan las fronteras del aparato estatal Financiamiento: diversas fuentes. Programas: negociar recursos

MUCHAS GRACIAS