CIRUGIA ENDOSCOPICA A TRAVES DE ORIFICIOS NATURALES: NOTES CONCEPTO Y PERSPECTIVAS Enrique Vázquez-Sequeiros Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Valencia. Jueves 29 Enero 2008
NOTES/CETON: Concepto Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: NOTES Cirugía Endoscópica a Través de Orificios Naturales: CETON Se accede a peritoneo a través de orificios naturales (boca, ano, vagina, vejiga) y se realiza la intervención (colecistectomía,…) Cirugía sin cicatrices cutáneas
GASTROENTEROLOGOS: EVOLUCION DE MENOS A MAS AGRESIVOS Gastroenterólogos <1940 Endoscopia rígida 1940 Endoscopia semiflexible 1960 Endoscopia flexible: Dco >> Polipectomía 1980 Gastrostomía endoscópica percutánea 1990 Drenaje endoscópico pseudoquistes 2000 Necrosectomía transgástrica retroperitoneo 2004 NOTES GASTROENTEROLOGOS: EVOLUCION DE MENOS A MAS AGRESIVOS Kalloo. A. GIE 2004
CIRUJANOS HAN EVOLUCIONADO DE MAS A MENOS AGRESIVOS LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA NOTES CIRUJANOS HAN EVOLUCIONADO DE MAS A MENOS AGRESIVOS
NOTES/CETON: Generalidades NOTES podría evitar algunas de las complicaciones de cirugía convencional: Dolor post-CIR de pared abdominal Infecciones herida quirúrgica Alteraciones estéticas en relación con cicatrices Hernias y eventraciones Adherencias NOTES podría ofrecer beneficios respecto a CIR convencional en pacientes seleccionados: Paciente con elevado riesgo CIR Obesidad mórbida y CIR de obesidad
Table 1 Summary of transluminal endoscopic procedures published in full Wagh MS and Thompson CC (2007) Surgery Insight: natural orifice transluminal endoscopic surgeryan analysis of work to date Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 4: 386–392 doi:10.1038/ncpgasthep0867
NOTES/CETON: Procedimientos llevados a cabo en animales Gastroenteroanastomosis endoscópica vía transgástrica (Berstrom M. Gastrointest Endosc 2006) (Grupo Español Protocolos Endoscopia Digestiva: GEPED. 2007)
NOTES/CETON: Regulación NORTEAMERICA: ¨NOSCAR¨ American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) NOTES Working Group White Paper (Gastrointest Endosc 2006) EUROPA: ¨EURO-NOTES¨ European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) European Association of Endoscopic Surgery (EAES) White Paper (Endoscopy 2007) OBJETIVO: Identificar barreras técnicas para el desarrollo de NOTES Necesidad de crear grupos de trabajo multidisciplinarios: CIR/GASTRO Necesidad de investigación controlada en NOTES: Necesario demostrar eficacia y seguridad igual a ttos convencionales Identificar pacientes beneficiarios de NOTES
EURO NOTES 2007 RESEARCH GRANTS: Olympus Research Fund Project Grant Winners EURO NOTES 2008 RESEARCH GRANTS: Ethicon Endo-Surgery Research Fund Project Grant Winners Dr. Enrique Vazquez-Sequeiros University Hospital Ramon y Cajal - Spain Prospective, randomized comparison in a swine model of two different approaches for endoscopic full thickness resection as a diagnostic tool for severe neuromuscular functional disorders.
NOTES/CETON: Limitaciones actuales y desafíos Acceso a la cavidad peritoneal: Según tipo de procedimiento, accesibilidad a la estructura en cuestión, técnica, posibilidad de complicaciones… Transgástrico: Pared anterior: Peritoneoscopia Pared posterior: acceso aretroperitoneo Transcolónico Transvaginal Transumbilical Accesos combinados: Permite el uso de varios instrumentos Permite mejorar la orientación espacial Permite trabajar en diferentes planos espaciales y llevar a cabo abordajes más complejos
NOTES/CETON: Limitaciones actuales y desafíos 2. Cierre del punto de acceso a la cavidad peritoneal: diferentes mecanismos Endoclips T-Tags, T-Bars Aplicaciones de técnicas quirúrgicas: grapas, suturas, endogia.. FUNDAMENTAL para evitar peritonitis 3. Prevención de infección: ASEPSIA Adecuada preparación del estómago/colon/… : Lavado, enemas Soluciones desinfectantes tópicas: Povidona, antibióticos Antibióticos i.v. Uso de sobretubo estéril en procedimientos transgástricos
NOTES/CETON: Limitaciones actuales y desafíos 4. Modo y mantenimiento de insuflación peritoneal: diferentes mecanismos CO2 vs aire ambiental FUNDAMENTAL para la aplicación en humanos 5. Desarrollo de herramientas y accesorios adecuados: Permitan realizar procedimientos complejos: Disección, resección, exposición de órganos, sutura Permitan trabajar en diferentes planos espaciales: Triangulación Con 2º endoscopio Endoscopios con canales en diferentes planos Que posibiliten adecuada orientación espacial en el peritoneo: Lentes, cámaras, sist. de modificación electrónica de imágenes…
COLECISTECTOMIA: Año 1962 COLECISTECTOMIA: Año 2008?
INTERVENTIONAL ENDOSCOPY & M.I.S. “MINIMALLY INVASIVE THERAPIST”
NOTES/CETON: Generalidades
2nd GENERATION FECTs Pasricha,Endoscopy 2007 FritscherRavens,GIE 2002 Romagnuolo, DDW 2007 Ikeda, GIE 2005 Kirschniak, GIE 2007
Phase I: Ex-vivo 3. LEAK PRESSURE (mm Hg) 0.002 Ex-vivo, n = 47 * SEMF= Submucosal Endoscopy with Mucosal Flap SEMF* (n=6) 19,5±7,2 Clips-Loop (n=14) 13,5±2,0 T-Anchor (n=13) 26,9±4,2 Overclips (n=14) 42,4±7,2 ns 0.002 Anova/Scheffé post hoc test 22
NOTES/CETON: Procedimientos llevados a cabo en humanos Peritoneoscopia y Apendicectomía transgástrica (Rao/Reddy. India 2004) ¨Operación Anubis¨: Colecistectomía vía transvaginal mediante endoscopio flexible (Masquareux. Estrasburgo 2007) Colecistectomía transvaginal híbrida con ayuda de 3 trócares laparoscópicos (Universidad de Columbia. Nueva York 2007).
NOTES/CETON: Generalidades