Dr. José de Jesús Herrera Esquivel Profesor Titular de Posgrado Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS Reflujo Gastroesofágico Conceptos y paradigmas en el tratamiento

Reflujo Gastroesofágico (RGE) Paso del contenido gástrico a la luz del esófago

RGE Prevalencia de pirosis en población general 7% Diario 14% Semanal 44% Mensual

ERGE Reflujo del contenido gástrico al esófago y éste causa síntomas y/o complicaciones Crónico y recidivante Complicaciones aún en ausencia de síntomas típicos American College of Gastroenterology The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920

RGE versus Fisiológico = normal? Fisiológico Patológico ¡ ERGE ! NO RGE versus --distinction between normal and GERD is blurred because some degree of reflux is physiologic is all folks Physiologic—postprandially, short lived, asymptomatic, not during sleep Pathologic—symptoms or mucosal injury and often with nocturnal symptoms Fisiológico = normal?

Síndromes extraesofágicos Expresión de ERGE Síndromes Esofágicos Síndromes extraesofágicos Asociados Probablemente Asociados Sintomáticos Lesión mucosa Síndrome típico Síndrome Atípico -Dolor torácico Esofagitis Estenosis Barrett Adenocarcinoma Tos Laringitis Asma Erosión dental Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar Otitis media

Tipos de reflujo Normal Anormal Líquido Gaseoso Ácido No ácido Débilmente ácido Débilmente alcalino Alcalino

Sujetos sanos Grasas Dieta hipercalórica Tabaco Obesidad Drogas Retraso en vaciamiento gástrico Hormonas gastrointestinales Distensión de fundus Lesión por contenido refluido del músculo longitudinal Aumento de rt EEI Relajación-Incompetencia del EEI Hernia de hiato

PPE NL PPE ANORMAL PPE ANORMAL RtEEI RtEEI PPE ANORMAL EEI EEI PPE NL PPE NL EEI RtEEI EEI EEI EEI EEI EEI Reflujo EEI NL EEI AMP. FRENICA NO HH HH HH +++++++ NO HH NO HH HH +++++ HH ++++ HH ++ HH +++ 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 Evolución Natural

El reflujo gastroesofágico, contenido: -Ácido -No Ácido Alcalino o no!

El reflujo gastro esofágico, contenido: -Ácido -No Ácido Alcalino o no El reflujo gastro esofágico, contenido: -Ácido -No Ácido Alcalino o no! -Otros –”enzimas” Agua HCl Iones: HCO3-, Moco NaCl, KCl Factor Intrinseco Pepsinogeno-pepsina Factor Trefoil Histamina Gastrina Somatostatina Renina

¿Mejor tratamiento? ¿Que Quiero Tratar? Objetivos centrados en el paciente Calidad de Vida Control de síntomas Sanar lesiones Evitar medicamentos Evitar complicaciones Caracterización: Tipo de reflujo Espectro de la enfermedad Expresión de la enfermedad Origen del problema vs síntomas

Evaluación diagnóstica (RGE) ¿ Existe daño mucoso ? ¿ Hay reflujo gastroesofágico anormal ? ¿ Los síntomas se deben a reflujo ?

Evaluación diagnóstica (RGE) ¿ Existen factores asociados ? - Hernia de Hiato (HH) ¿ ERGE, sin Hernia de Hiato (HH) ? Berstad A, Weberg R, Larsen IF, et al. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 55-8 Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endos copy proven esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24: 311-3. Cronstedt J, Carling L, Vestergaard P, Berglund J. Oesophageal diseases revealed by endoscopy in 1,000 patients referred primarily for gastroscopy. Acta Med Scand 1978; 204: 413-6.

¿El mejor tratamiento? Quirúrgico Médico Endoscópico

Disponibles: Antiácidos, alginatos, Antagonistas H2, Procinéticos, IBP Tratamiento de ERGE Terapia Médica Disponibles: Antiácidos, alginatos, Antagonistas H2, Procinéticos, IBP Cirugía Antireflujo Objetivo: reforzar y reparar el defecto de barrera, a través de la plicatura del fondo gástrico Terapia Endoscópica intraluminal Valvuloplastía intraluminal Radiofrecuencia Inyección Mecanismos de accion vs Causa de ERGE The earliest performed successful procedures were the Nissen and Toupet fundoplications, to which several modifications have since been made. It has been demonstrated in preliminary studies and long-term outcomes of such open surgery and preliminary studies of such laparoscopic surgery that antireflux surgery is an effective approach, with overall outcomes superior to those achieved with medications. The precise indications for the surgical treatment of patients with GERD, however, remain controversial. In recent years, endoscopic intraluminal antireflux approaches have attracted the attention of physicians, surgeons, and commercial companies, especially after the approval of two endoscopic intraluminal methods by the United States FDA in 2000. The common element is prevention of acid reflux by construction of a functional or controlled barrier in the lower esophageal sphincter zone. Three main methods are currently employed: endoscopic intraluminal valvuloplasty, endoscopic radiofrequency therapy, and endoscopic injection or implantation of foreign material. The endoluminal suturing method is highly demanding technically, and its short-term results are encouraging, although largely dependent on the experience of the endoscopist. Several prospective cohort studies have shown that the radiofrequency procedure (Stretta®) significantly improves GERD symptoms and quality of life while reducing esophageal acid exposure and eliminating the need for antisecretory medications in the majority of patients within 6−12 months. Most recently, some researchers have studied the endoluminal implantation of polymers, such as Plexiglas™ (polymethyl-methylacrylate), Gatekeeper® hydrogel, and Enteryx® (ethylene vinyl alcohol copolymer). The preliminary results of these studies showed that the implantation method was feasible and safe; however, the only multicenter trial related to outcome that has been published has included just 1 year of follow-up.
Here, we review the treatment of GERD: medical, surgical, and endoscopic. In addition, we provide an algorithm based on symptoms and response to treatment for management of these patients.

ERGE “Razonamiento fisiopatologico : Acido refluido en el esófago lesiona puentes intercelulares, permite acceso de contenido refluido –Daño canales celulares- “daño”. -no explica el espectro completo de la enfermedad Contenido reflujo a base de Acido y Pepsina –y su interaccion- Mecanismo pro inflamatorio mediado por activacion del receptor TRPV1 -Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1)- ERGE, Multifactorial

Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1) Activacion de TRPV1: Induce a celulas epiteliales a liberar Factor de Activacion plaquetaria (PAF) PAF, mediador inflamatorio potente que afecta motilidad –inhibe acetil colina- Liberacion de PAF, responsible directo de destruccion tisular en esofagitis erosiva E Estimula directamente nervios y es reponsable de sintomas (Pirosis), libera substancias asociadas a dolor e inflamacion (Substancia P, IL-6, IL-1β, and H2O2) PAF quimiotactico potente para eosinofilos “esofagitis eosinofilica”

PPE NL PPE ANORMAL PPE ANORMAL PPE ANORMAL EEI EEI PPE NL PPE NL EEI EEI EEI EEI EEI EEI Reflujo EEI NL EEI AMPOLLA FRENICA NO HH HH HH +++++++ NO HH NO HH HH +++++ HH ++++ HH ++ HH +++ 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 Evolución Natural

Tratamiento Dietético Conductual Médico Endoscópico Quirúrgico The condition is a chronic, relapsing and remitting disorder, and there is little evidence that life- style changes, such as weight loss, smoking cessation, or reducing caffeine intake are of any benefit in the management of GERD Arch Intern Med 2006;166:965– 971

Tratamiento Médico vs Quirúrgico Estudios han reportado efectos deletéreos asociados con con el uso de IBP Fractura de cadera (J AMA 2006;296:2947–2953), Neumonía adquirida en la comunidad (JAMA 2004;292:1955– 1960) Diarrea y trastornos gastrointestinales(Am J Gastro 2007;102:2047– 2056) Otros: Cardiovasculares (JAMA 2009; 301:937–944) No olvidar la asociacion de efectos adversos con el uso prolongado de IBP JAMA, May 18, 2011—Vol 305, No. 19

Tratamiento Médico vs Quirúrgico 4 ensayos. 1232 participantes Conclusiones: Funduplicatura laparoscópica es mas efectiva que el manejo médico para el tratamiento de ERGE a corto y mediano plazo Mejoría clínica estadísticamente significativa a los 3 meses y al año después del tratamiento quirúrgico comparado con terapia médica Pirosis, reflujo mejoraron significativamente en el grupo de pacientes con tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico no esta libre de riesgos, y complicaciones pos operatorias, sin embargo; estas son poco comunes Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults The Cochrane Library 2010

Tratamiento Endoscópico en ERGE Funduplicatura transoral EndoCinch NDO Plicator Radiofrecuencia: Stretta Técnicas de inyección o implantación en la unión esófago-gástrica Esophyx Gatekeeper Solo EndoCinch y Stretta se han comparado con cirugía laparoscopica

Como funciona la Radiofrecuencia Aumento de celulas intertsticiales de Cajal Hipertrofia de Músculo Liso –Tamaño y cantidad- Estimula miofibroblastos –produccion de musculo-. Incremento en sistensis de colágeno tipo 1 y dismuncion de tipo 3 NOTES: These changes at the cellular level seem to correlate with the functional improvements seen in other studies. Collagen 1 is Connective Tissue Collagen 3 is Fibrosis Scleroprotein Yet another study to combat the theory of fibrosis or scarring as mechanism ANTES DE RF POST RF Herman et al - Diseases of Colon and Rectum, Dec 2014

Aumento de espesor en la UEG –RF- CANINOS HUMANOS ANTES DE Stretta NOTES: The underlying mechanism of Stretta has been studied in both animals and humans – note the increase in the thickness of the GE junction on the canine slides – and the increase in the size of the muscularis on the human ultrasound post-stretta. Basal –NO tratado- 5.2 mm ± 0.3 6 meses post RF 7.8 mm ± 0.3 50% media de incremento en espesor de la UEG (p<0.0001) Despues de Stretta 3 Meses Kim M, GI Endoscopy 2003 De Angelis C, Repici A, Dughera L. UEGW 2004

¿Como elegir el tratamiento ideal? Eficacia -curación -prevención de complicaciones Seguridad y efectos secundarios Conveniencia Costo GUIDELINES FOR SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD), www.sages.org, April 2003

PPE NL PPE ANORMAL PPE ANORMAL RtEEI RtEEI PPE ANORMAL EEI EEI PPE NL PPE NL EEI RtEEI EEI EEI EEI EEI EEI Reflujo EEI NL EEI AMP. FRENICA NO HH HH HH +++++++ NO HH NO HH HH +++++ HH ++++ HH ++ HH +++ 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 Evolución Natural

Tipos de reflujo Normal Anormal Líquido Gaseoso Ácido No ácido Débilmente ácido Débilmente alcalino Alcalino

Considerar Primera línea de manejo de ERGE: tratamiento médico? -Esofagitis cura hasta en 90% con tratamiento médico. -IBP: Modifica el pH, NO el reflujo -Síntomas típicos asociados a pH ¿y los Extraesofágicos? Tratamiento médico: No corrige condiciones mecánicas asociadas. 80% de pacientes recidivan en síntomas a 12 meses, en pacientes con tratamiento medico Métodos de barrera: ¿Quirúrgico? ¿Endoscópico?

Dr. José de Jesús Herrera Esquivel Profesor Titular de Posgrado Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS Mail: drherrerajj@gmail.com Tel. 55-5807-1318 Gracias