Dificultad para identificar el final de la vida ¿Qué y cómo lo hacemos? Dificultad para identificar el final de la vida ¿Qué y cómo lo hacemos? Jose Montesdeoca Santana Geriatra. U C Paliativos. Prof Asociado ULPGC Hospital Universitario Insular de G Canaria Jose Montesdeoca Santana Geriatra. U C Paliativos. Prof Asociado ULPGC Hospital Universitario Insular de G Canaria 1

Hipócrates escribió su «Libro de Pronósticos» hace ya más de años, aunque la Medicina sólo recientemente ha comenzado a reevaluar este tema tan importante para los cuidados del paciente. Él cerraba su libro con las siguientes palabras: « (...) el médico identificará correctamente aquellos que se recuperarán y los que morirán, y en qué casos la enfermedad se prolongará durante muchos días o durante corto tiempo; debe ser capaz de formar un juicio (...) y razonarlo correctamente sobre ellos.» 2

Cuidados Paliativos Geriatría Filosofía del cuidado Cantidad de vida Calidad de vida J.M. Ribera Casado / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):89–93 Mejorar la atención del paciente geriátrico SINERGIAS 3

Matinez-Selles et al. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (4): Lunney et al Jama

GRADO DE ACUERDO ¿qué debemos hacer? GRADO DE ACUERDO ¿qué debemos hacer? Toma de decisión compartida GRADO DE CERTEZA ¿qué pasa con el paciente? GRADO DE CERTEZA ¿qué pasa con el paciente? DIAGNOSTICO SITUACIONAL? Envejecimiento poblacional Envejecimiento del envejecimiento Envejecimiento poblacional Envejecimiento del envejecimiento Mayores Jovenes Mayores Jovenes Amblas-Novellas et al E Geriatric Medicine.6. 2.Abril ( ) Frailty, severity, progression and shared decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. 5

El desarrollo de los cuidados paliativos oncológicos y sus diferentes escalas de predicción del tiempo de supervivencia de los paciente impulso su actividad hacia otras patologías no oncológicas Se ha dirigido los esfuerzos en identificas criterios de gravedad o terminalidad en pacientes con enfermedad avanzada de un solo órgano. Criterios: –Escasa sensibilidad y especificidad en su capacidad de pronosticar supervivencia a medio plazo 1 1.Pronostico vital en cuidados paliativos: ¿una realidad esquiva o un paradigma erroneo?A.J. Cruz-Jentoft, L. Rexach Cano / Med Clin (Barc). 2013;140(6):260–262 6

Anciano frágil es igual a anciano vulnerable Fragilidad= incapacidad Incapacidad= perdida de función Fragilidad riesgo de perder dicha función Anciano frágil es igual a anciano vulnerable Fragilidad= incapacidad Incapacidad= perdida de función Fragilidad riesgo de perder dicha función 7

Caídas, incontinencias, polimedicación, autopercepción de salud, ABVD, hospitalización, patologias,deterioro cognitivo, estado nutricional, UPP, parámetros clínicos, trastornos de la movilidad, disminución sensorial, trastornos del animo, características sociodemográficas y ambientales, edad 8

Las enfermedades crónicas de un órgano acabarán siendo: – Incurables – Progresivas –Alto impacto emocional – Su curso clínico puede ser difícil de predecir –Pero sus síntomas se pueden prolongar en el tiempo, y además son frecuentes las exacerbaciones seguidas de recuperaciones. 9

No existen recomendaciones sobre guías clínicas precisas sobre actuación al final de la vida

Amblas-Novellas et al E Geriatric Medicine.6.2. Abril ( ) Frailty, severity, progression and shared decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. TRANSICIONES CLAVES AL FINAL DE LA VIDA Y MODELO DE CUIDADOS PROGRESIVOS SUPERVIVENCIA FUNCIONALIDAD BIENESTAR / CONTROL DE SINTOMAS OBJETIV0 PROPUESTO DE CUIDADOS OBJETIV0 PROPUESTO DE CUIDADOS 11

Pronostic Indicator Guidance. (PIG-GSF) –Gold Standards Framework – The PiPs Prognosticator Criterios de paciente terminal (National Hospice Organizatión norteamericana) 12

Insuficiencia orgánica Insuficiencia Cardiaca –Disnea IV NYHA, taquicardia en reposo, hipotensión crónica –Desnutrición –Frac de eyección menor o igual al 20% –Falta de respuesta a tto, diuréticos, ieca, ara II,bloqueantes beta, vasodilatadores, inotrópicos –Contraindicado trasplante cardiaco –Hiponatremia y deterioro de la función renal ( que no hay mejora tras dos-tres días de tto) –Disminución de hematocrito –Valores elevados de peptidos natriuréticos (BNP: Brain natriuretic peptide) NT-pro-BNP Formiga F et al Med Clin 128 (7) Insuficiencia cardíaca terminal Rexach Cano Med Pal 17 (5) Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca 13

Insuficiencia renal crónica –Grado IV-V –No diálisis –Sto i.renal: vomitos,anorexia, prurito, esta funcional –Sd hepatorrenal /pericarditis 14

Epoc Gold

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Gisbert Aguilar et al. Med Pal (6) Cuidados paliativos en enfermedades no oncológicas: Insuficiencia hepatica 17

Parkinson Falta de respuesta a la medicación Reducción de independencia y necesidad de ayuda para las actividades de la vida diaria Falta de predictibilidad de la enfermedad con periodos OFF Presencia de disfagia, problemas de estabilidad, congelación y caídas Demencia grave, stomas psiquiatricos –Kulisevsky et al (9): Neurología. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento.Parte II 18

Demencia * Índice de Katz ≤ 7 o FAST >7 * Índice de Barthel = 0 * Deterioro cognitivo grave (MMSE <6) * Y uno de: - Presencia de complicaciones (infecciones - Disfagia - Recurrencia de fiebre tras tto antbiotico - neumonías por aspiración - Desnutrición ( perdida de peso mas del 10%, albumina menor de 2,5 g/dl ) - Úlceras por presión refractarias grado

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Coma: (estado vegetativo persistente) –Mas de 3 meses si la etiología es anoxico-isquemica –Mas de 12 meses si la etiologia es traumatica 21

Gold Standards Framework (GSF) Prognostic Indicator Guidance (PIG-GSF) Pregunta sorpresa ¿ estaría sorprendido si este paciente falleciere en los próximos meses, semanas, días? (6-12 meses) Indicadores del deterioro general –Comorbilidades –Dependencia funcional 22

Le sorprendería que el paciente muera en los próximos meses Si la respuesta es no debemos reevaluar regularmente a los pacientes Si la respuesta es si: –Identificarlo y realizar registro –Evaluar consulta con paciente y familia –Evaluar necesidades de apoyo probable –Discusión y planificación de voluntades anticipadas 23

Identifica dos o más indicadores generales de deterioro de salud 1. Mal estado general o deterioro funcional progresivo, con escasas expectativas de mejora (necesidad de ayuda para su cuidado personal o inmovilizado más del 50% del día). 2. Hospitalización no programada en dos o más ocasiones en los últimos 6 meses. 3. Significativa pérdida de peso (5-10%) en los últimos 3-6 meses y/o bajo índice de masa corporal (IMC<20). 4. Persistencia de síntomas de difícil control a pesar de recibir el tratamiento adecuado de las causas subyacentes. 5. Paciente dependiente para la mayoría de las necesidades de cuidados. 6. Solicitud por parte del paciente de cuidados de soporte paliativos o la retirada del tratamiento 24

CUESTIONARIO FRAGIL FATIGA: ESTA CANSADO? –Anemia, hipotiroidismo, depresión RESISTENCIA: No se puede subir un tramo de escalera? –Sarcopenia, d.mellitus, ic, epoc, polifarmacia AEROBIC: No puede caminar una cuadra? ( mts) illness: tiene mas de 5 enfermedades? Perdida de peso: ha perdido mas de 5% de su peso en los ultimos 6 meses (o IMC < 20 kg/m2) 3 o mas respuestas positivas: Fragil 1-2 respuesta positivas: Prefragil Ninguna respuesta positiva: No fragil J.E. Morley*. Frailty: A time for action. European Geriatric Medicine 4 (2013) 215–216 25

El proceso habitual para todas las decisisones de atencion medica se basa en el equilibrio entre los principios eticos ( autonomia, beneficencia, no maleficencia y justicia) Cuando los principios parecen colisionar y competir uno contra otro, es importante para determinar los deseos del paciente y sopesar las diferentes opciones antes de tomar decisiones sobre el cuidado 26

Beneficiencia Beneficencia implica que primero se debe establecer si el tto será beneficioso –Es beneficioso para el paciente? –Tiene otro objetivo? Evitar discutir con el paciente o la familia Evitar acciones legales Esta realizando una investigación con el paciente Curiosidad para ver si funciona 27

Maleficencia (no hacer daño) Evaluar el riesgo del daño Las posibilidades de hacer algo bueno supera la posibilidad de daño? dar el tto La relación riesgo beneficio debe ser proporcional a la dolencia 28

Autonomia Viene a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar su propio cuerpo No debemos tratar si no sabemos lo que desea el paciente Regulado por el consentimiento informado –Debemos dar información sobre objetivo del tto, que esperamos con el mismo y riesgos Que tto es el mas beneficioso y evita mas daños? 29

Justicia Cuales son las prestaciones de asistencia sanitarias de deben estar cubiertas por igual en todos los ciudadanos Se utiliza para establecer los criterios de distribución de recursos escasos 30

Qué hacemos? Prepararnos para la toma de decisiones y tto al final de la vida nunca es fácil –Que información tengo sobre esta patología? –Que nos indica la ley 41/2002 y el D 13/2006? –Que quiere el paciente o que deseaba (Mav)? –Que quiere la familia si no hay Mav? –Registrar, comunicar y coordinar el plan de cuidados 31

Debilidades Ningún protocolo es adecuado Parámetros analíticos (ninguno es definitivo) –Albumina, colesterol, hemoglobina, etc Gran dificultad en estimación de supervivencia Caemos en la trampa del pronostico Parálisis en la dificultad de establecer pronostico ( en htal de agudo mas temor por la estancia media ) No tener estipulados tiempos y criterios de supervivencia no debería retrotraernos en realizar control de síntomas en nuestros pacientes 32

Fortalezas Valoración geriátrica integral: Trabajo en equipo, evaluación multidimensional, cuidados basado en objetivos y preferencia psicosociales y cuidados de apoyo Leyes y aspectos éticos No esta reñido realizar tto paliativo y curativo Geriatras familiarizados con la pluripatología y el final de vida Atención basada en el aquí y ahora de nuestros pacientes 33

Toma de decisiones Enfermedad + Grado de evolución de la misma + Grado de deterioro funcional global +Gravedad de las agudizaciones/crisis +Deseos, metas opiniones del paciente /familia durante el curso de la enfermedad 34

Sobras y luces Existe poca información sobre la atención paliativa en este segmento poblacional (enfermedad crónica//edad avanzada//riesgo de morir) La atención debe basarse mas en la realidad de los enfermos y familias que en el pronostico de la enfermedad 35

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