DISNEA TUMORAL JOHN LIDEMBERTO CARDENAS CARDENAS MEDICO INTERNISTA-ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS HPTU

There are known knowns. These are things we know that we know. There are known unknowns. That is to say, there are things that we know we don’t know. But there are also unknown unknowns. There are things we don’t know we don’t know. Donald Rumsfeld

Hay conocimiento que sabemos. Hay cosas que sabemos que sabemos. Hay conocimiento que no sabemos, que es decir, hay cosas que sabemos que no sabemos. Pero hay también desconocimiento que desconocemos, hay cosas que no sabemos que no sabemos -- Donald Rumsfeld

Definición “DISNEA TOTAL”

Fisiopatología

PNEC(cel neuroendocrinas pulmonares) se acytivan y liberan CGRP y 5HT irritando fibras nerviosas C que estimulan respuestas autocrinas paracrinas y reflejo axonal con activación de neurotransmisores como CGRP, sustancia P y neurokinina que llevan a vasodilatación, reclutamieno y activación de células inmunes con aumento de moco e inflamación neurogenica

X Autorreporte Evaluación Hipoxemia Taquipnea Bradipnea Ortopnea Presentación en el tiempo Inicio Factores que exacerban Intensidad Impacto funcional Comorbilidades Condición psicosocial Condición ambiental Autorreporte

Estudios

Etiología

Asociado a quimioterapia Adicionalmente los que que causan cardiopatías: antraciclinas

Enfoque

Estrategias Farmacológico Tecnicas de relajación Soporte psicosocial No Farmacológico Farmacológico Tecnicas de relajación Soporte psicosocial Terapias de ahorro de energía Rehabilitación Ventilador de aire frío Terapia respiratoria Nutrición Acupuntura Oxígeno Heliox No opioides Opioides

Intervenciones

Oxígeno (2B) Revierte hipoxemia Reduce acidosis láctica Reduce PAP Reduce la hiperinflación dinámica Reduce la fatiga diafragmática y músculos ventilatorios Alivia la broncoconstricción Estimulación de receptores a nivel facial, nasal y faríngea Aumenta la tolerancia al ejercicio Efecto placebo

Eficacia

Dudas

239 pacientes: 120 y 119

Opioides (1A) Disminuye la tasa metabólica y requerimiento ventilatorio Reduce la sensibilidad medular a hipercarbia e hipoxia Alteración de neurotransmisión dentro del centro respiratorio Sedación cortical (supresión de activación respiratoria) Analgesia Ansiolítico Bloqueo de transmisión aferente de mecanoreceptores pulmonares al SNC Vasodilatación Uptodate 2015

Opioides Dosis minima efectiva 83 pacientes morfina liberación prolongada 10 a 30mg dia/titulados semanalmente según respuesta 60% de pacientes respondieron con dosis <20mg dia Ninguna depresión respiratoria

Opioides

Factores predictores Edad mas joven y la intensidad de la disnea

30 morfina – 30 midazolam y 30 ambos ECOG 4, cáncer terminal. <1semana vida

Benzodiazepinas

Opioides vs BDZ

Manejo no opioide Antidepresivos Broncodilatadores Ansiolíticos no BDZ Benzodiazepinas Furosemida Prometazina

Esteroides Neumonitis por tratamiento Edema peritumoral Diseminación linfangítica Obstrucción vía aérea (EPOC) Síndrome de vena cava superior (linfomas)

Obstrucción de vía aérea

Intervenciones y evidencia

Ventilación no invasiva Enfermedad respiratoria potencialmente reversible Permitir alcanzar objetivos a corto plazo Mejoría de síntomas en combinación con opioides Mejorar la disnea mientras actúan otras estrategias Ahorrar opioides Requiere equipo entrenado, costos y personal Metas objetivos y desenlaces claros Comunicación clara

Sedación paliativa Enfermedad terminal incurable Inminencia de muerte Síntoma severo refractario Sufrimiento intolerable No acelera muerte Consentimiento informado Manejo multidisciplinario

Durante toda la vida se nos ofrecen pistas que nos recuerdan la dirección que debemos seguir. Si no prestamos atención, tomamos malas decisiones y acabamos con una vida desgraciada. Si ponemos atención aprendemos las lecciones y llevamos una vida plena y feliz, que incluye una buena muerte. --Elizabeth Kübler Ross