OXIGENOTERAPIA XXII CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA CONSEJO REGIONAL I TRUJILLO OXIGENOTERAPIA CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA DEPARTAMENTO EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS MEDICO INTERNISTA CMP 42242 RNE 21994 OCTUBRE 2015

RESUMEN DEFINICION PULSIOXIMETRIA SISTEMAS ADMINISTRACION OXIGENO BOLSA – VALVULA – RESERVORIO TOXICIDAD OXIGENO OXIGENOTERAPIA EN EMERGENCIAS INDICACION MEDICA

DEFINICION La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones mayores que la del aire ambiental, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones clínicas de hipoxia. La hipoxemia arterial es, a menudo, la alteración que más amenaza la vida, y, por lo tanto, su corrección debería ser prioritaria cuando se maneja el fallo respiratorio agudo. Oxigenoterapia La hipoxemia arterial conduce a un aporte celular insuficiente de oxígeno, que puede llevar eventualmente a un metabolismo anaerobio, acidosis láctica, daño celular irreversible, hiperkaliemia y fracaso orgánico. El oxígeno no ejerce ninguna influencia sobre las anomalías existentes en los espacios aéreos, pero puede incrementar la PAO2 y el gradiente alveolo - arterial de PO2, disminuye el nivel de trabajo respiratorio (W) necesario para una PAO2 dada y disminuye el trabajo miocárdico para asegurar un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. El objetivo es el incremento de la saturación de la hemoglobina como mínimo entre el 85-90% sin riesgo significativo de toxicidad por el oxígeno. Como regla general, concentraciones elevadas de oxígeno pueden ser usadas sin peligro por breves períodos de tiempo, mientras el esfuerzo se centra en corregir la enfermedad fundamental Valores normales para adultos de la Pao2 y SaO2 PaO2 mmhg SaO2% Normal mayor 80 95-100 Hipoxemia ligera 60-79 90-94 Hipoxemia moderada 40-59 75-89 Hipoxemia severa menor 40 menor 75 Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

CONCEPTOS IMPORTANTES HIPOXEMIA Consiste en la disminución de la Presión arterial de oxigeno ( Pa O2 ) por debajo de 60 mmHg, que corresponde a una saturación del 90% de O2. HIPOXIA Consiste en el déficit en el transporte de O2 hacia los tejidos.

PaO2 mmHg SaO2% Normal mayor 80 95-100 Hipoxemia ligera 60-79 90-94 Hipoxemia moderada 40-59 75-89 Hipoxemia severa menor 40 menor 75

SATURACION OXIGENO

Considerado el Quinto signo vital Pulsioximetría Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Determina de manera continua y confiable la saturación de oxígeno (SaO2) en el momento preciso. Oximetría de pulso es Considerado el Quinto signo vital

Mide la saturación funcional de la Oxihemoglobina ¿Cómo funciona? El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda 660nm (roja) y 940nm (infrarroja) características de la oxihemoglobina (HbO2) y la hemoglobina reducida. Fotodetector de la onda pulsatil Mide la saturación funcional de la Oxihemoglobina Diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida.

¿Cómo funciona? EL sensor que se coloca al paciente en el dedo de la mano, del pie, en la oreja o en la nariz Es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal.

Relación entre la Saturación de O2 y PaO2 Intepretación clínica Relación entre la Saturación de O2 y PaO2 Saturación de O2 PaO2 (mmHg) 100 % 677 98,4 % 100 95 % 80 90 % 60 80 % 48 73 % 40 60 % 30 50 % 26 40 % 23 35 % 21 30 % 18 La Pulsioximetría no reemplaza a la gasometria arterial

LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR Anemia severa Interferencias con otros aparatos eléctricos. El movimiento Contrastes intravenosos Luz ambiental intensa

LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR El manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor. La ictericia no interfiere. Mala perfusión periférica por frío ambiental, hipotensión, vasoconstricción. Laca de uñas, pigmentación de la piel

VENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA Monitorización instantánea, continua y no invasiva. No requiere entrenamiento especial. Es fiable en el rango de 80-100% de saturación Informa la FC y alerta sobre dism.en perfusión de los tejidos. Técnica barata. La gasometría es una técnica que produce dolor y nerviosismo Asequible en todo nivel de atención.

DESVENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2. No detecta hiperoxemia. No detecta hipoventilación Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.

Modalidades de Oxigenoterapia En situaciones “agudas”. Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) Oxigenoterapia durante el ejercicio Oxigenoterapia durante el sueño Oxigenoterapia hiperbárica

OXIGENOTERAPIA INDICACIONES: 1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg, SaO2 < 90%) 2)Situación critica de sospecha de hipoxemia. 3) Trauma severo. 4) Infarto agudo miocardio. 5) Uso a corto plazo en recuperación postanéstesica Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

OXIGENOTERAPIA CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones específicas para la oxigenoterapia cuando las indicaciones han sido confirmadas Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

OXIGENOTERAPIA PRECAUCIONES Y/O POSIBLES COMPLICACIONES: - Pa02>=60mmHg →Depresión respiratoria PaC02↑ - Con>= 0.5 FiO2 → atelectasia, la toxicidad del oxígeno, depresión del ciliar y la función leucocitaria. - Broncoscopia laser→ ignición traqueal. - Contaminación bacteriana. Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

OXIGENOTERAPIA LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO: - Corregir anemia, shock. - No sustituye VM. Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

GRADIENTE OXIGENO AIRE: A nivel mar: P atm.= 760 mmHg P O2 =160 mmHg ALVEOLOS: 80 – 100 mmHg SANGRE ARTERIAL: 80 – 100 mmHg CAPILARES VENOSOS: 40 mmHg MITOCONDRIAS: 4 – 20 mmHg

Síntomas y signos SNC: Cefalea, inquietud, confusión mental, delirio somnolencia. Hipoxemia profunda : convulsiones, coma. Sistema cardiovascular: taquicardia e hipertensión ligera ,bradicardia, hipotensión, arritmia y asistolia.

Respiraciones superficiales, disnea, bostezos Sudoración Cianosis( incremento de la Hb reducida en sangre por encima de 50 g/L ó presencia en ésta de otros derivados estables de la Hb (Hb_Meta, Hb_Sulfo, etc.). La presencia de cianosis hace suponer la de hipoxia grave, pero su ausencia no la excluye.

La insuficiencia renal o el descenso en la cantidad / calidad de la producción de orina es un signo ominoso en la hipoxemia clínicamente importante. La hipoxia aguda severa puede llevar a menudo a una insuficiencia cardíaca derecha severa (Cor pulmonale agudo)

85% de las veces su administración y dosificación fue mal supervisada. Oxigenoterapia Estudios recientes demostraron que un 21% de las veces esta mal indicado 85% de las veces su administración y dosificación fue mal supervisada. Toda prescripción de oxigeno debe incluir: el flujo de oxigeno, el sistema de administración , dosis , duración y monitorización del tratamiento. Para garantizar la seguridad y efectividad del tratamiento la

MATERIAL EN OXIGENOTERAPIA Fuente de suministro de oxígeno. Manómetro y manorreductor. Flujómetro o caudalímetro. Humidificador.

FUENTE DE SUMINISTRO DE OXÍGENO Central de oxígeno Cilindro de presión

FUENTES DE SUMINISTRO DE OXIGENO Oxígeno líquido Existen unidades estáticas (tanques hospitalarios, unidades nodriza domiciliarias) y portátiles (mochila) que permiten disponer de una gran cantidad de O2 gaseoso (1litro de O2 líquido genera casi 850 litros de O2 gaseoso). Utilizados en centros hospitalarios con paso de O2 líquido a O2 gaseoso y uso mediante dispositivos de pared.

FUENTES DE SUMINISTRO DE OXIGENO Cilindros de oxígeno gaseoso comprimido También pueden ser estáticos o portátiles. Precisan de manómetros y reductores de presión y caudalímetros (flujo fijo y flujo variable).

Salida de Oxigeno (50 psi)

MANOMETRO Mantener calibrada, libre de rupturas. Niples y empaquetaduras en buen estado.

FLUJOMETRO RESTRICCION BOURDON GAUJE

HUMEDIFICADOR Niples y empaquetaduras en buen estado. No deben estar rotas ni parchadas.

HUMIFICACION DEL AIRE INSPIRADO Tratamiento poco recomendado para la mayoría de los pacientes por el riesgo a contaminación. No es necesario utilizarse en pacientes con FiO2 < 28% con flujos inferiores a 4 L/min. El liquido de llenado debe ser estéril.

TIPOS HUMIDIFICADORES HUMIDIFICADOR DE BURBUJA HUMIDIFICADOR CASCADA

HUMIDIFICADORES BURBUJA

HUMIDIFICADORES CASCADA

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Existen dos sistemas para la administración de O2: FLUJO BAJO. FiO2 DESCONOCIDO < 40 L/min RENDIMIENTO VARIABLE FLUJO ALTO. FiO2 FIJO > 40 L/min RENDIMIENTO FIJO El dispositivo para la administración de oxígeno que se elija dependerá de los requerimientos del paciente. La aparición de hipoxemia que amenace la vida exige el uso transitorio de sistemas sin reinhalación, de ajuste firme para proporcionar oxígeno al 100 %. En estos casos deberá considerarse la necesidad de ventilación mecánica.

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno No aportan toda la atmósfera respirada No aseguran niveles estables de FIO2 La FIO2 cambia con: Tamaño del reservorio de O2 Flujo de O2 (L/min) Patrón respiratorio del paciente No es posible controlar temperatura y humedad

SISTEMAS DE BAJO FLUJO Proporcionan concentraciones de O2 entre 21-90%. Hay mezcla con aire ambiental. Tenemos: Cánula nasal Mascarilla de O2 simple Mascarilla de re-respiración con bolsa de reserva Cánula transtraqueal.

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno CANULA O CATETER NASAL Flujo de O2 (L/min) FIO2 1 2 3 4 5 6 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44

Mascarillas simples de oxígeno. Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto).  Interfieren para expectorar y comer. Mascarilla simple: Es una máscara de plástico sin válvulas ni reservorio. El oxígeno llega a través de un tubo de pequeño calibre, siendo posible modificar la FiO2 variando la velocidad de flujo del gas entre 6 y 15 L x min. para obtener una FiO2 aproximada de 0.35 a 0.65 respectivamente. El método es sencillo y seguro pero resulta poco conveniente por su inconstancia cuando el paciente tose y expectora con mucha frecuencia. No tiene válvulas ni mascara reservorio , tiene una capacidad de 100-200ml y el aire exalado sale directamente a traves de sus orificios

CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA Tasa de flujo Concentración aproximada 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto 40% 50% 60% No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno MASCARAS con BOLSA RESERVORIO Flujo de O2 (L/min) FIO2 6 7 8 9 10 0.60 0.70 0.80 >0.80

Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%. Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno Sistemas Venturi Nebulizador de pared Máscaras de Flujo Controlado Método Hood Halo Tubo en T Aportan toda la atmósfera respirada Suministran niveles constantes de FIO2 La FIO2 no se afecta por cambios del patrón respiratorio Es posible controlar temperatura y humedad Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%.

METODO HOOD - HALO

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno Sistemas Venturi AIRE AMBIENTE OXIGENO GAS EXHALADO

MASCARILLA CON SISTEMA VENTURI. Ventimask Multivent Campbell Oxinova

SISTEMA DE ALTO FLUJO MASCARA DE PARED

ADMINISTRACION OXIGENO BOLSA VALVULA MASCARA

Ventilación con respirador (1 rescatador) El rescatador inmoviliza el cuello con sus rodillas, con una mano sella la mascarilla y con la otra mano opera el respirador. Utilizar una cánula de mayo para abrir la vía aérea. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador (2 rescatadores) Un rescatador inmoviliza manualmente el cuello del paciente a la vez que abre la vía aérea y sella la mascarilla con sus dos manos. El 2do. rescatador comprime la bolsa del respirador utilizando sus dos manos. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador y oxígeno Se usa la misma técnica descripta anteriormente a la vez que ingresa oxígeno por la entrada del respirador. Utilizar preferentemente respiradores con reservio para oxígeno. Esta técnica aporta una concentración mayor al 60 % de oxígeno utilizando respiradores con reservorio.

DISPOSITIVO Bolsa - Válvula - Máscara con Reservorio

Efectos respiratorios no deseados OXIGENOTERAPIA Efectos respiratorios no deseados Depresión del control central Vasodilatación pulmonar y disbalance VA/Q Hipercapnia Atelectasias de reabsorción Traqueobronquitis aguda Disminución del clearence mucociliar Daño alveolar difuso SDRA Displasia broncopulmonar Fibroplasia cristalino

Hipercapnia La terapia con O2 puede provocar una elevación marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los pacientes respiratorios crónicos tiene su centro respiratorio insensible al CO2 y mantienen la ventilación gracias al estímulo de los receptores carotídeos y aórticos por la hipoxemia. La corrección total de la hipoxemia deja al enfermo carente de estímulos ventilatorios. La terapia con O2 puede provocar una elevación marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse en otras enfermedades crónicas. Hasta hace pocos años el fenómeno se atribuía a que estos pacientes tenían su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenían su ventilación gracias al estímulo de los receptores carotídeos y aórticos por la hipoxemia. La corrección total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estímulos ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatación de que en muchos de estos pacientes el centro respiratorio respondía normal o, incluso, exageradamente al CO2, condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvéolos con mala ventilación, dilata los vasos previamente contraídos por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relación V/Q de estas zonas .Con ello, aumenta la perfusión de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusión de las zonas mejor ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relación con la la afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena, liberándose CO2 que pasa al alvéolo donde su presión aumenta porque la ventilación es insuficiente para su remoción.  Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenómeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de anular totalmente la vasoconstricción en los alvéolos mal ventilados y no significarían la remoción de un eventual estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este último nivel de PaO2 es demasiado bajo, debe considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas, pueden usarse cánulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. La afinidad de la hemoglobina para el CO2, disminuye cuando esta se oxigena, liberándose CO2.

cada que tiempo medir Sat02 Al inicio de la terapia. Dentro de las 12h de inicio con FiO2< 40%. Dentro de las 8h de inicio con FiO2> 40%. Dentro de las siguientes 2h en pacientes EPOC. Reajustar FiO2 cuando el paciente incrementa actividad.

RECOMENDACIONES Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica. Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).

RECOMENDACIONES INDICACION MEDICA ADECUADA: - O2 húmedo x Sist. Venturi Fio2:50%, mantener Sato2>90%. - O2 x CBN 3L/min permanente. - O2 x TOT c/Sist. Venturi Fio2:50% permanente. - O2 x TOT c/AMBU® 15 L/min permanente. - VM : VT:450mL FR:20/min Fio2:100% PEEP:8 ……

RECOMENDACIONES La corrección de la hipoxia por oxigenoterapia no es suficiente para tratar o prevenir por completo la hipoxia tisular. Es muy importante tratar de mejorar al máximo la función pulmonar: corregir el broncoespasmo, y controlar las infecciones broncopulmonares. La terapia también debe estar dirigida a otras variables como son el nivel y calidad de la hemoglobina, el débito cardíaco y la perfusión tisular.

GRACIAS