Enfermedad Fúngica Invasiva Residencia clínica pediátrica H. Notti Año 2015 Calvente Gimena Ducó M. Victoria Sanchez M. Florencia

Generalidades Tipo oportunista Inmunocompromiso y estado crítico. Incremento en las ultimas décadas Elevada morbimortalidad. Complicación grave, pero prevenible y curable.

Diagnóstico microbiológico Convencionales: Examen directo Cultivo No convencionales Detección de antígenos Detección de anticuerpos Ampliación genética (PCR).

Convencionales Examen directo: Técnica rápida. Levaduras y hongos filamentosos. Tinciones Cultivo Sensibilidad no supera el 50% Diagnóstico etiológico Permite estudiar la sensibilidad

No convencionales Antígeno de Galactomanano: Aspergillus spp, Penicillium spp. Indicador indirecto de enfermedad invasiva. S > 90%. Antígeno glucano: B-D-3 Glucano Aspergillus spp, Cándida spp, Fusarium spp, Pneumocystis spp. S y E >90%. Antígeno Manano: Cándida Albicans, C. Tropicalis, C.Glabrata S 40%

Técnicas genéticas: PCR Mayor sensibilidad respecto al cultivo convencional. Cantidades mínimas de DNA fúngico. Muestras de territorio estéril.

Clasificación Candidiasis Invasiva Aspergilosis Invasiva, saprofítica o alérgica Zygomicosis o Mucormicosis Fusariosis Infeccion por Scedosporum sp Infeccion por Hongos negros

Aspergillus Epidemiología: Distribución universal Fumigatus (67- 77%) y flavus (6-16%). Inhalación de esporas Formas clínicas: Alérgica Saprofítica o crónica Invasiva

Aspergillus Grupos de riesgo: LMA Rc trasplantes de progenitores hematopoyéticos u orgános sólidos. Otras: F. Quística. Cavidades pulmonares. Pacientes atópicos. Enfermedades por hipersensibilidad tipos I y II.

Aspergillus Factores de riesgo: Neutropenia grave (<500/mm3) Neutropenia prolongada (>10 días) Disfunción cualitativa grave de los neutrófilos. Déficit de inmunidad celular (inmunosupresión). Enfermedad injerto vs huésped.

Formas clínicas I Aspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Más frecuente. Fiebre, tos, dolor pleurítico, y hemoptisis tardía. Rx de tórax: infiltrados en campos superiores y medio. Detección de IgG e IgE (S 70-80%)

Criterios diagnósticos ABPA obstrucción bronquial episódica (asma) Reacción cutánea inmediata + para Aspergillus Precipitinas séricas contra Aspergillus IgE sérica total >1000 ng/ml o >417 UI/ml Infiltrados pulmonares pasajeros o fijos Bronquiectasias centrales Eosinofilia periférica (1000 cel.)

Formas clínicas II Aspergilosis intracavitaria (A. Pulmonar Cronica) Neumopatía subyacente(TBC, bullas, bronquiectasias, neoplasias) Asintomática o tos, disnea o hemoptisis leve- moderada. Mortalidad 2-4% Rx: engrosamiento de limites de la cavidad. Exámenes directos y cultivos (S 80%) Seguimiento: IgG

Formas clínicas III Aspergilosis invasiva Una de las infecciones fúngicas más frecuentes en neutropénicos. Elevada mortalidad. Factores de riesgo: Neutropenia Tratamiento con corticoides Enfermedad por CMV Enfermedad de injerto vs huésped.

Situaciones especiales Aspergilosis pulmonar aguda o invasiva: Localización más frecuente. Neutropenia prolongada Asintomáticos (1/3), o fiebre, tos, dolor torácico, hemoptisis y/o disnea. TAC AR (nódulos o lesiones difusas del parénquima, consolidación y derrame)

Situaciones especiales Aspergilosis cerebral: 10-20% en la AI. Generalmente no es el único afectado. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (25-50%) Confusión, alteraciones de la conducta y deterioro progresivo del sensorio. TAC o RMN: lesiones nodulares, refuerzan con contraste. LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia, cultivo generalmente (-). 50% normal. Biopsia y cultivo diagnóstico.

Situaciones especiales Aspergilosis cutánea: Lesiones metastásicas de infecciones pulmonares. Neutropénicos febriles Catéteres o por traumatismos. Eritematosas y necróticas (ectima gangrenoso) Primario en quemados (infrecuente).

Situaciones especiales Sinusitis aspergilótica: Infección fúngica más frecuente de los senos paranasales. Crónica más frecuente (sobre sinusitis crónicas previas) Forma aguda en LLA o Enfermedad injerto vs huésped. F°, dolor nasal y cefalea, úlceras necróticas TAC o RNM (contenido o destrucción ósea)

Situaciones especiales Osteomielitis Enfermedad granulomatosa crónica Generalmente cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. A partir de enfermedad pulmonar.

Diagnóstico de IFI Criterios de la EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer) y el MSG (Mycoses Study Group): 1. IFI comprobada: histocitopatología + CON hifas o esporas a partir de una biopsia o aspiración con aguja, con evidencia de lesión hística asociada o con cultivo + con clínica o Rx compatible con infección.

Diagnóstico de IFI 2. IFI probable: la suma de, al menos, un criterio relativo al huésped más un criterio micológico más un criterio clínico. 3. IFI posible: cuando existen factores del huésped y evidencia clínica de IFI sin criterios micológicos positivos existe, al menos, un criterio relativo al huésped más un criterio microbiológico o un criterio clínico mayor o dos menores.

Tratamiento ABPA combinación de corticoesteroides (Prednisona) e itraconazol (A- I). Voriconazol tratamiento primario de la aspergilosis invasiva (A-1) Anfotericina complejo lipídico o liposomal, tratamiento alternativo primario (A-I) Caspofungina (refractarios) Resección quirúrgica en el aspergiloma (mortalidad 7-23%) Guías de IDSA. CID 2008:46 february 1

Profilaxis El tratamiento antimicótico empírico con AMB esta´ recomendado para los pacientes de alto riesgo con neutropenia prolongada que continúan con fiebre persistente a pesar de una antibioticoterapia de amplio espectro (A-I) Guias de IDSA. CID 2008 February 1

CANDIDA Hongo levaduriforme Comensal humano ubicuo Causante de enfermedades oportunistas: CANDIDIASIS INVASIVA -Candidemia -Candidiasis diseminada

CANDIDA Flora normal (tubo digestivo, uretra, vagina y piel). C. albicans TUBO DIGESTIVO - VAGINA C. glabrata VAGINA C. parapsilosis C. tropicalis C. guillermondii PIEL C. krusei

CANDIDA MECANISMO DE TRANSMICION: Endógeno _ Vertical _ Horizontal FISIOPATOLOGIA HISTOLOGIA: múltiples abscesos con reacción inflamatoria EPIDEMIOLOGIA: C. albicans (50-60%), C. parapsilosis (25-35%) C. tropicalis (10-15%)

CANDIDA FACTORES DE RIESGO: ATB (>5d) Internación >21 d Cirugías (abdominal mayor) CVC Sondas ARM (>48hs) Corticoides o AP Neutropenia Diabetes Recién nacidos de BP.

Forma clínica sistémica Compromiso de 2 o más órganos. Excepto: Mucosa GI, respiratoria y Tracto Genitourinario. Cuadro no especifico, fiebre y escalofríos.

Piel Ojo Pápulas de aproximadamente 0,5 cm Origen hematógeno Similares a metástasis sépticas bacterianas. Ojo Exudados blanquecinos (hemorrágicos en neutropénicos) 2° hallazgo. Asintomáticos o visión borrosa y escotomas.

Abdomen Hígado y bazo: Lesiones en ojo de buey ecográficamente. Aumento de enzimas hepáticas (FAL). Peritoneo: Posterior a cirugía abdominal (polimicrobiana) Peritonitis 2° a DPCA (turbidez y f°) Extracción del catéter.

Tórax Sistema Respiratorio: Microabscesos bilaterales. Episodio terminal. Sistema CV: Afectación pericardio, miocardio, o endocardio. Afectación valvular (vegetaciones >1cm ecocardigráficamente).

Exámenes complementarios HMC (+) dentro de las 48 hs. Urocultivo (falsos +) Examen directo Ag Glucano, Ag Manano PCR

Tratamiento Disminuir los factores de riesgo. Catéteres infectados deben retirarse. Infección urinaria Fluconazol 3-6 mg/kg/día Candidemia o candidiasis sistémica: Fluconazol :12 mg/kg/día Anfotericina B: 1 mg/kg/día Anfotericina Liposomal: 3-5 mg/kg/día

Zygomicosis o Mucormicosis Mohos de la Flia. Mucorales ( Rhizopus, Mucor, Absidia, Rizhomucor,) Adquieren por: Inhalación de esporas Ingestión de alimentos contaminados Inoculación directa en piel (CVC, Tx)

Manifestaciones Cínicas: Rino – Cereblar mas frecuente Pulmonar Gastrointestinal Cutánea Diseminada

Diagnostico: Tratamiento: Dificultoso por interpretación como contaminación Tratamiento: Anfotericina

Hongos filamentoso emergentes: Fusariosis Fusaruim spp Infecciones invasivas y graves Neoplasias hematológicas en pacientes Neutropénicos

Tratamiento: Manifestaciones Clínicas: Diseminada con lesiones cutáneas Pápulo – nodulares – necróticas Sitios de venopunción TCS : Abscesos c/compromiso de fascia-musculo Pulmonar: infiltrados nodulares cavitados Tratamiento: Relativamente resistente a muchos antifungicos Recomienda terapia combinada: Anfotericina + Voriconazol

Bibliografía Aspergillosis-Guía para la práctica clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU. Candidiasis- Guía para la práctica clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU Infección fúngica invasiva. AEP Libro azul de infectología