Líquidos, electrólitos y trastornos acidobásicos EMERGENTOLOGIA Autor: Mirtha Araujo Tutor: Dr Espinola

Cuando se alteran los liquidos y los electrolitos se deben corregir en el siguiente orden: volumen; pH; potasio, calcio y magnesio y sodio y cloruro.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA VOLEMIA La hipovolemia y la deshidratacion pueden deducirse de la anamnesis: vomito, diarrea, fiebre, condiciones laborales adversas, disminucion del consumo de liquido, enfermedades cronicas, alteraciones del grado de conciencia y disminucion de la diuresis. La taquicardia y la hipotension son signos tardios de deshidratacion. En la exploracion fisica, se puede observar mucosa seca, lengua retraida (indicador excelente) y disminucion de la turgencia de la piel, disminucion del llenado papilar. El letargo y el coma son signos de mal pronostico.

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Hiponatremia ([Na+] < 135 meq/L) Hipernatremia ([Na+] > 150 meq/L) Hipopotasemia ([K+] < 3.5 meq/L) Hiperpotasemia ([K+] >5.5 meq/L) Hipocalcemia ([Ca2+] <8.5 meq/L o concentración de calcio ionizado <2.0 meq/L) Hipercalcemia ([CA2+] >10.5 meq/L o [Ca2] ionizado >2.7 meq/L) Hipomagnesemia Hipermagnesemia

Hiponatremia ([Na+] < 135 meq/L) Manifestaciones clínicas Se presentan cuando el [Na+] desciende por debajo de 120 meq/L; consisten en nausea, debilidad, cefalea, agitacion, alucinaciones, calambres, confusion, letargo y convulsiones.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial La hiponatremia verdadera se manifi esta por una reduccion de la osmolaridad y con base en el estado volemico y el sodio urinario. La hiponatremia artifi cial (cifras bajas falsas de sodio serico) se debe a hiperglucemia, hiperproteinemia, hiperlipidemia El sindrome de secrecion inapropiada de hormona antidiuretica, caracterizado por hiponatremia, incremento inadecuado de la osmolalidad urinaria pese a una baja osmolaridad serica, incremento del sodio urinario y euvolemia clinica, representa un diagnostico de exclusion.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se corrigen los defi cit de volumen o de riego sanguineo 2. En los pacientes euvolemicos o hipervolemicos, se restringen los liquidos (500 a 1 500 ml de agua al dia). 3. En hiponatremia grave ([Na+] < 120 meq/L) que aparece rapidamente con cambios en el sistema nervioso central (SNC) como estado de coma o convulsiones, se administra solución salina hipertónica, NS a 3% (513 meq/L) a una tasa de 25 a 100 ml/h. El [Na+] no se debe corregir a mas de 0.5 meq/L/h en la hiponatremia cronica o 1.0 meq/L/h en la hiponatremia aguda. La correccion de sodio no debe exceder 12 meq/L/dia. 4. La dosis del sodio se puede calcular de la manera siguiente: peso (kilogramo) × 0.6 × ([Na+] idoneo – [Na+] medido) = defi cit de sodio (meq). 5. Las complicaciones de la correccion rapida son insufi ciencia cardiaca congestiva y mielinolisis pontina central

Hipernatremia ([Na+] > 150 meq/L) Manifestaciones clínicas . Los sintomas iniciales consisten en irritabilidad, temblores y ataxia. Puede presentarse letargo, estado de coma y convulsiones con osmolaridades superiores a 400. La morbilidad y la mortalidad son mas altas en lactantes y ancianos quienes tal vez no esten en condiciones de responder al incremento de la sed.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial La hipernatremia muy a menudo se debe a una disminucion del agua corporal total por una reduccion de la ingestion o una perdida excesiva. Con menos frecuencia se debe a un aumento del sodio corporal total. Las causas frecuentes son perdidas en el tubo digestivo, hiperpirexia y sudoracion excesiva. Una causa importante de hipernatremia es la diabetes insipida (DI, diabetes insipidus), que resulta de la perdida de orina hipotonica. La DI central (sin secrecion de hormona antidiuretica) se debe a enfermedades del SNC, operaciones o traumatismos. La DI nefrogena (que no responde a la hormona antidiuretica) se debe a enfermedades congenitas, farmacos, hipercalcemia, hipopotasemia o nefropatias.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se corrigen las defi ciencias de volumen o del riego sanguineo mediante NS o solucion de Ringer con lactato. Se corrigen los defi cit de agua libre con .NS. Hay que evitar disminuir la concentracion de [Na+] mas de 10 meq/L/dia. 2. Cada litro de defi cit de agua hace que el [Na+] se incremente 3 a 5 meq/L. 3. Si no se observa diuresis despues de la rehidratacion con NS o solucion de Ringer con lactato, se cambia con rapidez a .NS: se elimina el sodio adicional del organismo mediante el empleo de un diuretico (p. ej., furosemida, 20 a 40 mg IV). 4. La diabetes insipida central se trata con desmopresina y se vigilan electrolitos, osmolaridad urinaria y densidad urinaria. Se solicita interconsulta con el especialista.

Hipopotasemia ([K+] < 3.5 meq/L) Manifestaciones clínicas Se presentan con concentraciones inferiores a 2.5 meq/L y afectan los siguientes sistemas corporales: SNC (debilidad, calambres, hiporrefl exia, parestesia) Tubo digestivo (ileo), sistema cardiovascular (arritmias, agravamiento de la toxicidad de la digoxina, hipotension o hipertension, ondas U, depresion del segmento ST y un intervalo QT prolongado) sistema renal (alcalosis metabolica e incremento de la produccion de amoniaco); tambien puede presentarse intolerancia a la glucosa.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial Las causas pueden agruparse bajo las categorias de disminucion de la ingestion de [K+], aumento de la excrecion de [K+] o desplazamiento transcelular. La causa mas frecuente es el empleo de diureticos de asa.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Un [K+] de 20 meq/dosis aumentara el [K+] 0.25 meq/L. 2. En individuos estables, es preferible la sustitucion oral (inocua y rapida); se administra una dosis de potasio de 20 a 40 meq. 3. En pacientes inestables se puede administrar cloruro de potasio IV (KCl en dosis de 10 a 20 meq/h). No anadir mas de 40 meq de KCl a cada litro de liquido IV Las tasas de infusion no deben superar los 40 meq/h. Las dosis mayores de 20 meq/h se deben administrar por un cateter central.

Hiperpotasemia ([K+] >5.5 meq/L) Manifestaciones clínicas Las manifestaciones mas preocupantes y graves de la hiperpotasemia son los efectos cardiacos. Con concentraciones de 6.5 a 7.5 meq/L, el electrocardiograma (ECG) muestra ondas T acuminadas (derivaciones precordiales) e intervalos PR prolongado y QT corto. Con concentraciones de 7.5 a 8.0 meq/L, el QRS se ensancha y la onda P se aplana. Con concentraciones superiores a 8 meq/L, ocurre un trazado de onda sinusal, fi brilacion ventricular y bloqueos cardiacos. Los sintomas neuromusculares comprenden debilidad y paralisis. Los sintomas digestivos consisten en vomito, colicos y diarrea.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial La insuficiencia renal con oliguria es la causa mas frecuente de verdadera hiperpotasemia. Los estudios apropiados para el tratamiento comprenden ECG, electrolitos,calcio, magnesio, gases en sangre arterial (se verifi ca la presencia de acidosis), examen deorina y determinacion de la concentracion de digoxina en los casos pertinentes

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 2. En caso de concentraciones superiores a 7.0 meq/L o cuando hay algun cambio en el ECG, se administra cloruro de calcio (10%) IV, 5 a 10 ml, o gluconato de calcio (10%) IV, 10 a 20 ml. En los ninos se administra gluconato de calcio (10%), 0.5 ml/kg. 3. La toxicidad de la digoxina junto con hiperpotasemia es una indicacion para el tratamiento con Fab inmunitario de digoxina (vease el cap. 108). Hay que evitar el empleo de calcio. 4. En caso de acidosis, se valora la administracion de 50 a 100 meq de bicarbonato de sodio IV lento. En pacientes pediatricos, se administra 1 a 2 meq/kg por via intravenosa lenta.

5. Se administran 50 ml (25 g) de D50W con 10 a 20 unidades regulares de insulina IV en carga (5 a 10 unidades en personas sometidas a dialisis). En los ninos, se administra 0.5 a 1 g/kg de glucosa mediante D10W mas insulina, 0.1 unidades/kg.

Hipocalcemia ([Ca2+] <8 Hipocalcemia ([Ca2+] <8.5 meq/L o concentración de calcio ionizado <2.0 meq/L) Manifestaciones clínicas Los signos y sintomas de hipocalcemia suelen presentarse cuando las concentraciones de calcio ionizado son inferiores a 1.5 meq/L. Los sintomas comprenden parestesias, incremento de refl ejos profundos , calambres, debilidad, confusion y convulsiones. Algunos pacientes tambien muestran el signo de Chvostek (torsion de la comisura de los labios al percutir con el dedo sobre el VII par craneal al nivel del hueso cigomatico) o el signo de Trusseau (es mas fi able; espasmo carpiano cuando se infl a el brazalete de la presion arterial a una presion superior a la presion arterial sistolica durante mas de 3 min).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial Las causas son: choque, septicemia, embolia grasa, insufi ciencia renal, pancreatitis, farmacos (por lo general cimetidina), hipoparatiroidismo, hiperfosfatemia, defi ciencia de vitamina D, hipomagnesemia e intoxicacion con fl uoruro

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Si no hay sintomas, se utilizan comprimidos de gluconato de calcio, 1 a 4 g/dia por via oral fraccionados cada 6 h con o sin vitamina D (calcitriol, 0.2 μg dos veces al dia). 2. En los pacientes con sintomas o en los que tienen hipocalcemia grave, se administra gluconato de calcio o cloruro de calcio, 10 ml de solucion al 10% IV en forma lenta durante 10 min. 3. Se sustituye el magnesio junto con el [Ca2+].

Hipercalcemia ([CA2+] >10.5 meq/L o [Ca2] ionizado >2.7 meq/L) Varios factores afectan la concentracion serica de calcio: la hormona paratiroidea aumenta el calcio y disminuye el fosfato; los metabolitos de la calcitonina y la vitamina D disminuyen el calcio. La reduccion del [H+] produce disminucion del [Ca2+] ionizado. Una disminucion de la albumina origina una reduccion del [Ca2+], pero no de la porcion ionizada.

Manifestaciones clínicas Los signos y los sintomas se presentan con concentraciones superiores a 12 mg/100 ml. Los pacientes suelen tener hipovolemia intensa; las anomalias electroliticas concomitantes son frecuentes. Un recurso mnemotecnico que ayuda a recordar los sintomas frecuentes de la hipercalcemia es el termino ingles stones (piedras: calculos renales), bones (huesos: osteolisis), psychic moans (quejas psiquicas: letargo, debilidad, fatiga y confusion) y abdominal groans (molestias abdominales: dolor abdominal, estrenimiento, poliuria y polidipsia). Los cambios electrocardiografi cos comprenden depresion de los segmentos ST, ensanchamiento de las ondas T, acortamiento de los intervalos QT y bloqueos cardiacos.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial La mayor parte de los casos de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo o neoplasias malignas. Las causas frecuentes son: incremento de la hormona paratiroidea, enfermedad de Addison, mieloma multiple, enfermedad de Paget, sarcoidosis, cancer, hipertiroidismo, sindrome de la leche y los alcalinos, inmovilizacion, exceso de vitamina D y tiazidas.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se inicia el tratamiento en las personas con sintomas graves, [Ca2+] superior a 14 mg/100 ml o deshidratacion importante. Se restablecen las defi ciencias de liquido, se intensifi ca la eliminacion de calcio y se disminuye la actividad osteoclastica. 2. Hay que corregir los defi cit de liquidos mediante NS; pueden necesitarse varios litros. Se corrigen con cautela las demas anomalias electroliticas. 3. Los diureticos de asa inhiben la resorcion de [Ca2+], pero agravan la deshidratacion y otras anomalias electroliticas. Ya no se recomiendan para la hipercalcemia relacionada con neoplasias malignas. En casos aislados, se puede administrar furosemida (10 a 40 mg IV) despues de corregir los defi cit de liquidos, prestando especial atencion a evitar la deshidratacion. No se deben emplear diureticos tiazidicos. 4. Los farmacos que inhiben la actividad osteoclastica son bifosfonatos, calcitonina y glucocorticoides. No se dispone de recomendaciones para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias. Se recomienda la interconsulta con un especialista.

Hipomagnesemia Hallazgos clínicos La hipomagnesemia se manifi esta por sintomas de SNC (depresion, vertigo, ataxia, convulsiones, incremento de reflejos profundos o tetania) o sintomas cardiacos (arritmias, PR, QRS y QT prolongados o agravamiento de los efectos de digitalicos). Tambien se observa anemia, hipotension, hipotermia y disfagia

Diagnóstico y diagnóstico diferencial En los adultos la causa mas frecuente es alcoholismo, seguido de defi ciencias nutricionales, cirrosis, pancreatitis, correccion de la cetoacidosis diabetica (DKA, diabetes ketoacidosis), perdidas digestivas excesivas y eliminacion renal (sobre todo, uso de diureticos). Puede presentarse hipomagnesemia grave antes de observar cambios importantes en los examenes de laboratorio.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se corrigen las defi ciencias de volumen y otras anomalias electroliticas. La sustitucion de magnesio por via oral es sufi ciente en la mayoria de los pacientes. 2. En caso de sintomas graves y funcion renal normal, se administran 2 g de sulfato de magnesio IV en el curso de 1 h, seguidos de 6 g durante las primeras 24 h. Se recomienda la vigilancia cardiaca continua y las verifi caciones frecuentes de los refl ejos profundos.

Hipermagnesemia Hallazgos clínicos Los signos y los sintomas se manifi estan en forma progresiva: la nausea y la somnolencia aparecen primero y luego la debilidad muscular y la perdida de refl ejos profundos. Con concentraciones de magnesio progresivamente mas altas se observa depresion respiratoria, hipotension, bloqueo cardiaco y paro cardiaco.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial La hipermagnesemia es infrecuente. Las causas frecuentes son insufi ciencia renal con ingestion concomitante de preparados que contienen magnesio (antiacidos) e ingestion de litio. Las concentraciones sericas son diagnosticas. La hiperpotasemia, la hipercalcemia y la hiperfosfatemia suelen presentarse en forma simultanea.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. En muchos casos basta con suspender el consumo de magnesio. El tratamiento mas radical comprende la rehidratacion con solucion salina normal. 2. En pacientes con sintomas graves se administra 5 ml (solucion al 10%) de cloruro de calcio IV para antagonizar los efectos del magnesio.