Dr. Daniel Stamboulian Buenos Aires, Argentina Terapia Ambulatoria por Enfermedades Invasoras Dr. Daniel Stamboulian Buenos Aires, Argentina

Internación Domiciliaria “Cuanto antes pueda librarse al paciente de la influencia depresiva de la vida en el hospital, su convalecencia será más rápida” Charles H. Mayo, MD (1865-1939)

Manejo Ambulatorio de infecciones severas “Home Therapy” Se han producido cambios significativos en la práctica médica en los últimos años. La duración de las internaciones ha disminuido dramáticamente. La aparición de antibióticos de vida media prolongada, buenos antibióticos orales, nuevos sistemas de catéteres (PICC) han facilitado el “Home Therapy”.

Manejo ambulatorio de infecciones severas: “Home Therapy” Razones del crecimiento Ahorro en los gastos médicos Satisfacción de los pacientes Nuevos medicamentos Nueva tecnología Interés de los médicos

Manejo ambulatorio de infecciones severas Modalidades Hospital de día Domicilio Consultorio o centros de infusión Su frecuencia varía según los países

Manejo ambulatorio de infecciones severas Importante Tener un equipo Seleccionar adecuadamente a los pacientes Elegir bien los antibióticos Controlar la calidad

Internación domiciliaria Accesos venosos Butterfly, Abbocath Catéteres centrales insertados en venas periféricas (PICC) Catéteres de mediana longitud (Midline) Catéteres Port

Manejo ambulatorio de infecciones severas Patologías más frecuentes Infecciones osteoarticulares Infecciones post-operatorias Neumonías SIDA y otras infecciónes en huéspedes inmunocomprometidos Endocarditis Meningitis

Manejo ambulatorio de infecciones severas Microorganismos más frecuentes S. aureus Streptococcus sp Pseudomonas sp Enterobacterias

Manejo ambulatorio de infecciones severas Antibióticos más frecuentes Ceftriaxona Glucopéptidos (teicoplanina) Cefalosporinas de 1º Otros: ceftazidima, cefepima, ertapenem

ATB y su relación con Mortalidad en 140 pacientes con Sepsis (Oct 2002-Dic 2004) Tratamiento adecuado: 37% Tratamiento inadecuado: 68% Ref.: Bagnulo H. et al. Poster presentation, 9th Congress of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Aug. 2005

Teicoplanina: Características Familia: Glucopéptidos Estructura similar a la Vancomicina Farmacocinética: Vida promedio prolongada (40 – 70 hs.) Administración: IM o EV Eliminación Renal Efectos adversos: menores a la Vancomicina

Teicoplanina: Características Actividad Antimicrobiana: Alta actividad contra los microorganismos Gram-positivos, incluyendo patógenos multi-resistentes. Teicoplanina trisemanal. Combinación antibiótica.

Linezolid: Características Familia: Oxazolidona Framacocinética: Administración: EV u Oral Biodisponibilidad Oral: 100% Vida Promedio: 4 – 5 horas. Eliminación Renal: 80 – 85% Efectos adversos: trombocitopenia reversible, náuseas, diarreas, rash, dolor de cabeza. Dosis: 600 mg cada 12 hs.

Linezolid: Características Actividad Antimicrobiana: SAMR, SAMS, y cepas de resistencia intermedia a la Vancomicina. Enterococcus faecium y E. faecalis incluyendo aquellos resistentes a la Vancomicina. Streptococcus viridans, pyogenes y pneumoniae, incluyendo cepas multi-resistentes. Otros: Corynebacterium sp, Listeria monocytogenes.

Ertapenem: Características Dosis >12 años: 1g (dosis diaria) 3 m - 12 años: 15 mg/kg/d Administración: EV / IM Eliminación: Mayormente renal (10% in heces).

Ertapenem: ensayos clínicos comparativos (% curación clínica) ERTP PIP TAZ CRO Intraabdominales 83.9 85.4 86.7 81.3 NAC 92.3 91.0 PPB 82.6 84.5 Pelv. aguda 93.9 91.5 IU complicadas 91.8 93.0 review –Livermore, JAC 2003, 52, 331

Tratamiento Supresivo Características generales Administración de ATB en forma prolongada y en dosis inferiores a las terapéuticas. Se aplica, en general, en infecciones asociadas a prótesis. El objetivo es suprimir los síntomas de la infección mientras la prótesis funciona adecuadamente.

Tratamiento Supresivo Existe cada vez una mayor tendencia a conservar los implantes y prótesis, siempre que cumplan razonablemente con su función.

Tratamiento Supresivo Conclusiones Esta modalidad terapéutica nueva, constituye una alternativa atractiva al tratamiento convencional, permitiendo la conservación de los implantes y/o prótesis en un grupo seleccionado de pacientes.

Estudio multicéntrico de CA-MRSA Experiencia en la Argentina Grupo de trabajo de Staphylococcus aureus de la comunidad SADI - 2011

Institutto de Maternidad, San Carlos de Bariloche Centros Participantes Htal Santojani Htal UAI Htal Tornú Institutto de Maternidad, Tucumán Sanat. Méndez Inst. Rehabilitación Hospital Iturraspe, Santa Fe Htal Italiano Htal Español CEMIC Htal Aeronáutico Htal Fernández Hospital Cullen, Santa Fe Htal Muñiz Htal Clínicas Sanat. Otamendi Htal Udaondo Htal Británico Hospital Higa, Gral Rodríguez Hospital de .Luján Hospital Aramburu, Pehuajó Htal Privado de la Comunidad, Mar del Plata Hospital Bariloche, San Carlos de Bariloche 26 centros de todo el país Hospital Héroes de Malvinas, Merlo Hospital Evita Pueblo, Berazetehgui Policlínico Central, La Matanza

Bacteriología 80% MRSA 147 /209 (70 %) MSSA 21/209 (10 %) S.viridans 3/209 (1,4 %) S.pyogenes 2/209 (1,4 %) EBHGC 2/209 (1 %) Pseudomonas aeuruginosa 2/209 (1%) Otros patógenos 5/209 (2,4 %) 80%

Factores de riesgo para CA-MRSA Antibióticos en los últimos 12 meses 47 % Antibióticos en los últimos 30 días 40 % Conviviente con lesiones similares 24 % Deportes de contacto 14 %

Sensibilidad Antibióticos Clindamicina 127/145 87,6 % TMS 143/145 98,6 % Minociclina 100/100 100% Macrólidos 121/142 85 % Rifampicina 123 /125 85 % Aminoglucósidos 105 /113 93 % Quinolonas 124/131 95 %

Dr. Daniel Stamboulian Buenos Aires, Argentina Osteomielitis e Infecciones Osteoarticulares Asociadas a Trauma y Cirugía Dr. Daniel Stamboulian Buenos Aires, Argentina

Infecciones Osteoarticulares Principios Básicos La osteomielitis no se cura, se controla.

Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares - Principios Básicos Evaluar siempre el Rol del Manejo Quirúrgico

Infecciones Asociadas a Prótesis Osteoarticulares Importancia del Problema Las infecciones vinculadas a cirugía ortopédica son poco frecuentes (<2 a 11%). Ocasionan gran morbilidad En los niños las prótesis de columna son las más frecuentes En EE.UU. generan un gasto anual de 40 a 200 millones de dólares

Infecciones Asociadas a Prótesis Osteoarticulares Cuadro clínico Dolor articular / disfunción 95% Fiebre 43% Flogosis periarticular 38% Fístula 32%

Infecciones Asociadas a Prótesis Osteoarticulares Los datos de laboratorio y los estudios por imágenes pueden colaborar con el diagnóstico, pero los procedimientos invasivos son casi siempre necesarios para alcanzarlo.

Infecciones Asociadas a Prótesis Osteoarticulares Existe cada vez una mayor tendencia a conservar los implantes, siempre que cumplan razonablemente con su función.

Tratamiento Antimicrobiano Duración del tratamiento Prolongado Esquema inicial: 6-8 semanas En pacientes con prótesis o material de osteosíntesis: 3-6 meses Considerar tratamientos supresivos

Tratamiento Supresivo en Infecciones Osteoarticulares Características Generales Administración de ATB en forma prolongada y en dosis inferiores a las terapéuticas. Se aplica, en general, en infecciones asociadas a prótesis. El objetivo es suprimir los síntomas de la infección mientras la prótesis funciona adecuadamente.

Tratamiento Supresivo en Infecciones Osteoarticulares Conclusiones: Esta modalidad terapéutica nueva constituye una alternativa atractiva al tratamiento convencional, permitiendo la conservación de la prótesis en un grupo seleccionado de pacientes.

Muchas Gracias! dstamb@funcei.org.ar