1º Simposio Medicina Vascular Centenario 2014 “Dr ADRIAN BELOSCAR” SINDROMES AORTICOS AGUDOS Definiciones. Aspectos Clínicos y Manejo Inicial Dr. Martín Eloy Viso Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria Hospital Centenario de Rosario Carrera de especialización en Cardiología

SINDROMES AORTICOS AGUDOS DEFINICION Puede definirse como un grupo de Lesiones Aórticas , fisiopatológicamente relacionadas, clínicamente difíciles de diferenciar, que suelen ser de instalación aguda y que requieren un rápido diagnóstico y tratamiento por ser potencialmente fatales a corto plazo.

SINDROMES AORTICOS AGUDOS European Working Group Classification CLASE 1 DISECCION AORTICA CLASICA CLASE 2 HEMATOMA INTRAMURAL CLASE 3 DISECCION SUTIL CLASE 4 ULCERA AORTICA PENETRANTE CLASE 5 DISECCION TRAUMATICA O IATROGENICA

SINDROMES AORTICOS AGUDOS 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases. Considera además entre los SAA: CONTENIDA ROTURA DE ANEURISMAS AORTICOS LIBRE

FACTORES PREDISPONENTES Hipertension ( 72% ) Edad Avanzada (Promedio 60 años) Aneurismas Aorticos Tabaquismo Abuso de Cocaina o Anfetaminas Sexo Masculino Enfermedades del Tejido Conectivo Marfan’s syndrome Ehler’s Danlos syndrome Coartacion Aortica Valvula Aortica Bicuspide Vasculitis Giant cell arteritis Takayasu arteritis Syphilis Iatrogenica Cateterizacion Aortica 4% to 5% Cirugia Cardiaca reciente o previa Traumatismo Cerrado Directo Antecedentes familiares de enfermedades aórticas.

DISECCION AORTICA AGUDA Consiste en la disrupción de la capa media de la pared Aórtica, provocada por un sangrado intramural que resulta en la separación de las capas de la pared del vaso con la formación de una LUZ FALSA y una LUZ VERDADERA .

DISECCION AORTICA AGUDA En la mayoría de los casos ( > 90%) , un desgarro en la capa íntima es la condición de inicio que genera una comunicación entre la verdadera y falsa luz del vaso La identificacion de un FLAP en la capa íntima que separa la luz falsa de la verdadera hace el diagnóstico de Disección Aórtica .

DISECCION AORTICA AGUDA PROPAGACION SE DESARROLLA RAPIDAMENTE EN FORMA ANTEROGRADA O RETROGRADA PUEDE REINGRESAR A LA VERDADERA LUZ AORTICA ( 2do desgarro intimal) PUEDE AFECTAR RAMAS COLATERALES PUEDE LLEVAR A RUPTURA AORTICA SI DESGARRA LA CAPA ADVENTICIA

DISECCION AORTICA AGUDA CLASIFICACION POR TIEMPO DE EVOLUCION: AGUDOS MENOS DE 14 DIAS SUBAGUDOS ENTRE 15 Y 90 DIAS CRONICOS MAS DE 90 DIAS

DISECCION AORTICA AGUDA CLASIFICACION DeBAKEY SEGÚN ORIGEN Y PROGRESIÓN

DISECCION AORTICA AGUDA CLASIFICACION DE STANFORD TIPO A COMPROMETE AORTA ASCENDENTE TIPO B NO COMPROMETE AORTA ASCENDENTE

HEMATOMA INTRAMURAL Consiste en la colección de sangre en el interior de la pared Aórtica, posiblemente debida a ruptura de vasa vasorum en capa media del vaso, sin desgarro intimal ni falsa luz. 10 A 25 % DE SAA

HEMATOMA INTRAMURAL LOCALIZACION AORTA DESCENDENTE ( TIPO B) 60-70% PUEDE PERMANECER LOCALIZADO O EVOLUCIONAR DISECANDO ( 30-40%) MORTALIDAD DEPENDE DE SU LOCALIZACION Y ES SIMILAR A LA DA

ULCERA AORTICA PENETRANTE POR DISRUPCION DE PLACA ATEROSCLEROTICA SE FORMA UNA ULCERA QUE ATRAVIESA LA CAPA ELASTICA INTERNA Y COMUNICA LA LUZ AORTICA CON LA CAPA MEDIA DE LA PARED DEL VASO. REPRESENTA EL 2 A 7% DE SAA

ULCERA AORTICA PENETRANTE LOCALIZACION : mas frecuente en Aorta Descendente y Aorta Abdominal.( TIPO B) PUEDE PROGRESAR : Hematoma Intramural Disección Aórtica Ruptura Aórtica Pseudo Aneurismas Aneurismas saculares o fusiformes.

SINDROMES AORTICOS AGUDOS COMPLICACIONES REGURGITACION AORTICA Por dilatación del Anillo Valvular o desgarro de la Válvula TAPONAMIENTO CARDIACO DERRAME PLEURAL SINCOPE Por compromiso de vasos supraaórticos , taponam etc INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Por Insuficiencia Aórtica Aguda etc Fístula AO PULM, Hemóptisis …. disnea x compresión pulm COMPLICACIONES PULMONARES

SINDROMES AORTICOS AGUDOS HIPOPERFUSION DE ORGANOS Por disección coronaria, asi como por compresión de ostium arteriales. ISQUEMIA MIOCARDICA STROKE HIPOPERF ESPINAL SMAS NEUROLOGICOS NEUROPATIA PERISF ISQUEMIA MESENTERICA INSUFICIENCIA RENAL CONTENIDA ROTURA AORTICA NO CONTENIDA (SHOCK)

SINDROMES AORTICOS AGUDOS MANIFESTACIONES CLINICAS PRESENTACION TIPICA SINTOMAS DOLOR 96 % DOLOR DE PECHO 80% LOCALIZACION DOLOR INTERESCAPULAR 40 a 70 % DOLOR ABDOMINAL 25% COMIENZO ABRUPTO Y DRAMATICO ( 85% ) TIPO PUNZANTE, DESGARRANTE O LANCINANTE. MIGRATRIZ : 15 al 20% INTENSIDAD : MAXIMO DESDE EL INICIO DESENCADENANTE : EJERCICIO INTENSO O EMOCION (72% CASOS)

SINDROMES AORTICOS AGUDOS MANIFESTACIONES CLINICAS PRESENTACION TIPICA SIGNOS ALTERACION EN PULSOS PULSO DEBIL, AUSENTE O ASIMETRIAS (30% TIPO A Y 15% TIPO B) DEFICIT DE PERFUSION ASIMETRIAS EN TAS HIPOPERFUSION DE ORGANOS DIS AO “B” 70% DIS AO “A” 30% HIPERTENSION ARTERIAL HIPOTENSION ARTERIAL ( ALTA MORT) INSUFICIENCIA AORTICA FIEBRE

SINDROMES AORTICOS AGUDOS PRESENTACION ATIPICA 6 al 15 % SIN DOLOR O CON DOLOR DE BAJA INTENSIDAD (Mujeres, ancianos , DBT o Pac con cirugia CV previa) DISNEA MANIFESTACIONES PULMONARES HEMOTORAX HEMOPTISIS SINCOPE 5 A 10 % como sma inicial ACV hta 10% DA tipo A, AIT, DEFICIT FOCAL, PARAPLEJIAS (1%) (pueden ser transitorias) SMAS DE HIPOPERFUSION MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS 6 – 19% IAM ( 2%) ISQ Mesentérica INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

SINDROMES AORTICOS AGUDOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES SCA IAO AGUDA PERICARDITIS PLEURITIS PERFORACION ESOFAGICA NEUMOTORAX DOLOR MUSCULOESQUELETICO

SINDROMES AORTICOS AGUDOS METODOLOGIA DIAGNOSTICA: ANAMNESIS y EXAMEN FISICO COMPLETO. LABORATORIO ELECTROCARDIOGRAMA RADIOLOGIA ETT ETE DIAGNOSTICO POR IMAGENES TAC RMI

SINDROMES AORTICOS AGUDOS LABORATORIO NO ES UTIL PARA EL DIAGNOSTICO DE SAA UTIL PARA CONSIDERAR O DESCARTAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES O COMPLICACIONES DE SAA

SINDROMES AORTICOS AGUDOS ELECTROCARDIOGRAMA Puede ser normal o mostrar signos de HTVI Es Util para descartar isquemia miocárdica

SINDROMES AORTICOS AGUDOS RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE Y PERFIL NO CONFIRMA NI DESCARTA DIAGNOSTICO DE SAA PUEDE ORIENTAR HACIA DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Ensanchamiento Mediastinal/ Alteraciones de Arco Aortico 75% de SAA 15% de SAA RX NORMAL

SINDROMES AORTICOS AGUDOS DIAGNOSTICO POR IMAGENES ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA RESONANCIA MAGNETICA

SINDROMES AORTICOS AGUDOS ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 2D Y DOPPLER Sensibilidad 77 % DISECCION AORTA ASCENDENTE Especificidad 93 % DISECCION AORTA DESCENDENTE Detección 70% NO PERMITE VER LA AORTA EN FORMA COMPLETA NO ES UTIL ( BAJA SENSIBILIDAD ) PARA DETECCION DE HIM

SINDROMES AORTICOS AGUDOS ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO REQUIERE SEDACION Y ESTRICTO CONTROL DE TA SENSIBILIDAD 99% ESPECIFICIDAD 89% ES UTIL PARA EVALUAR LA AORTA TORACICA EN FORMA CASI COMPLETA DISECCION ( FLAP) EXTENSION DE LA LESION FALSA LUZ, TROMBOS , FLUJO EVIDENCIA COMPLICACIONES SANGRADO PERIAORTICO HEMATOMA INTRAMURAL /UAP

SINDROMES AORTICOS AGUDOS SOSPECHA DE SAA HEMODINAMICAMENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE RMI… ETE - TAC ETE - TAC Derivacion Urgente a Centro de Mayor Complejidad CONFIRMACION DIAGNOSTICA

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO INTERNACION EN SALA DE CUIDADOS CRITICOS TRATAMIENTO MEDICO REPARACION QUIRURGICA O ENDOVASCULAR DE LA LESION CONTROL Y SEGUIMIENTO POSTERIOR

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO MEDICO DISMINUIR LA PRESION ARTERIAL ( STRESS PARIETAL AORTICO) DISMINUIR LA FC Y CONTRACTILIDAD CARDIACA TRATAMIENTO DEL DOLOR

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO MEDICO DISMINUIR LA PRESION ARTERIAL ( STRESS PARIETAL AORTICO) MANTENER VALORES DE TAS 100-120 mmHg o PAM 60-75 mmHg. NITROPRUSIATO DE SODIO 0.1 a 10 ug /kg/min

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO MEDICO DISMINUIR LA FC Y CONTRACTILIDAD CARDIACA Infusión continua 1 – 2 mg/min o en minibolo EV 20 mg …hta 80 mg LABETALOL ATENOLOL 5 a 10 mg EV ….1mg/min PROPANOLOL 5 a 10 mg EV ….1mg/min

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO DEL DOLOR CLORHIDRATO DE MORFINA O MORFINOSIMILES

SINDROMES AORTICOS AGUDOS TRATAMIENTO DISECCION AORTICA HEMATOMA INTRAMURAL COMPLICADAS ULCERA PENETRANTE AORTICA ROTURA AORTICA CIRUGIA DE URGENCIA ANEURISMA ROTO O CONTENIDO TRAUMA AORTICO GRAVE

SINDROMES AORTICOS AGUDOS SAA NO COMPLICADOS TIPO A TIPO B TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO MEDICO + TRATAMIENTO QUIRURGICO

SINDROMES AORTICOS AGUDOS IRAD (International Registry of Aortic Disection) TIPO A TTO MEDICO TIPO A TTO MEDICO Y QUIRURGICO Nienaber and Eagle, Circulation 2003;108:628

SINDROMES AORTICOS AGUDOS IRAD (International Registry of Aortic Disection) TTO MEDICO Y QUIRURGICO TIPO B TIPO B TTO MEDICO Nienaber and Eagle, Circulation 2003;108:628

SINDROMES AORTICOS AGUDOS SAA TIPO B DOLOR RECURRENTE HTA INCONTROLABLE a pesar del TTO COMPLICADO EXPANSION A AORTA ASCENDENTE COMPROMISO DE PERFUSION EN ORGANOS HEMOTORAX, HEMATOMA PERIAORTICO ETC SIGNOS DE RUPTURA TRATAMIENTO QUIRURGICO O TRATAMIENTO ENDOVASCULAR + TRATAMIENTO MEDICO

GRACIAS POR SU ATENCION!