Problemas médicos por grandes altitudes Dra Paola Cuadros Residente 3° año – Emergentología Octubre 2015

Mal agudo de montaña (AMS) Clínica: se da en personas no aclimatadas que realizan un ascenso rapido a alturas superiores a 2000 m por arriba del nivel del mar. Aparecen síntomas parecidos a una resaca en las primeras 6 h despues de llegar a la altura, pero a veces se demoran hasta un dia. Síntomas característicos: cefalea bifrontal, anorexia, nausea, debilidad y fatiga. El agravamiento de la cefalea, el vómito, la oliguria, la disnea y la debilidad indican progresión del AMS. Hallazgos en la exploración física de los pacientes con AMS en etapa inicial son escasos. A veces se presenta hipotensión postural y edema periferico y de la cara. Se observan estertores circunscritos en 20% de los casos. La funduscopia muestra venas tortuosas y dilatadas; las hemorragias retinianas son frecuentes a alturas superiores a los 5000 m. La SaO2 en reposo suele ser normal para la altura y no guarda relación con el diagnóstico de AMS. Diagnostico: antecedente de ascenso rápido y en los síntomas. Diagnóstico diferencial: hipotermia, intoxicación por monóxido de carbono, infecciones pulmonares o del sistema nervioso central, migraña, deshidratación y agotamiento.

Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son impedir que avance el trastorno, interrumpir la enfermedad y mejorar la aclimatación. 1. Se interrumpe el ascenso hasta que se resuelvan los síntomas. Para el AMS leve, el tratamiento sintomático comprende un analgésico, como acetaminofeno o un antiinflamatorio no esteroideo y un antiemético, como ondansetrón, 4 mg cada 4 a 6 h por vía oral en un comprimido que se desintegra. El AMS leve por lo general mejora o se resuelve en un lapso de 12 a 36 h si se interrumpe el ascenso. 2. Una disminución de la altitud de 300 a 1000 m brindará alivio rápido de los síntomas. El descenso inmediato y el tratamiento están indicados en pacientes con AMS moderado o cuando hay un cambio en el nivel de conciencia, ataxia o edema pulmonar. 3. El oxígeno en fl ujo bajo también alivia los síntomas. 4. Hay que considerar el tratamiento hiperbárico en el AMS moderado cuando no es posible el descenso.

5. El tratamiento farmacológico del AMS moderado comprende acetazolamida, 125 a 250 mg por vía oral dos veces al día (en los niños, 2.5 mg/kg dos veces al día) hasta que se resuelven los síntomas y dexametasona, 4 mg por vía oral, IM o IV cada 6 h con una reducción gradual durante varios días. a. Las indicaciones para la acetazolamida son: a) antecedente de enfermedad por las alturas b) ascenso súbito superior a 3000 m c) AMS d) respiración periferica sintomática durante el sueño a grandes alturas. b. La acetazolamida produce una respuesta de aclimatación al inducir una diuresis de bicarbonato y acidosis metabólica. La acetazolamida es eficaz tanto para profilaxis como para tratamiento. c. No se debe administrar acetazolamida en pacientes alérgicos a las sulfas. 6. Los individuos que responden bien al tratamiento pueden darse de alta. Se brinda asesoría para evitar futuros episodios: ascenso gradual, se evita el esfuerzo excesivo, alcohol y depresores respiratorios y se administra profilaxis con acetazolamida (comenzar un día antes del ascenso y continuar durante un mínimo de dos días después de llegar a grandes altitudes).

Edema pulmonar de gran altitud (HAPE) Los factores de riesgo comprenden ascenso rápido, esfuerzo intenso, frío, hipertensión pulmonar y el empleo de un fármaco somnífero. Los niños con infecciones respiratorias agudas pueden ser más susceptibles a HAPE. Este puede ser letal si no se reconoce ni se trata en una etapa temprana Clinica: comienza en la segunda a la cuarta noche a una nueva altitud y puede avanzar con rapidez desde tos seca y alteración de la capacidad de ejercicio hasta disnea en reposo, tos productiva, debilidad grave y cianosis. Exploración física: taquicardia, taquipnea, estertores locales o generalizados y signos de hipertensión pulmonar, tales como P2 prominente y una giba ventricular derecha. La SaO2 en reposo es baja para la altitud y disminuye de manera considerable con el esfuerzo. Las anomalías en las radiografías torácicas progresan de infiltrados intersticiales a infiltrados alveolares locales a generalizados. La desviación del eje a la derecha y un trazado de sobrecarga ventricular derecha se observan en el ECG con la progresión de la enfermedad. Diagnóstico diferencial: neumonía, asma aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia del miocardio y embolia pulmonar. La disminución del rendimiento en el ejercicio y la tos seca son suficientes para sospechar un HAPE en etapa temprana. Clave para el diagnóstico es la respuesta al tratamiento.

Tratamiento: El reconocimiento temprano de HAPE es esencial para evitar su avance. Las medidas generales consisten en reposo y en mantener tibios a los pacientes. 1. Se comienza oxígeno complementario y se ajusta a una SaO2 de ≥ 90 por ciento. 2. El descenso inmediato es el tratamiento de elección. Se puede utilizar el tratamiento hiperbárico si el descenso no constituye una opción. Los pacientes con casos muy leves de HAPE se pueden tratar con reposo en cama y oxígeno solo. 3. El tratamiento farmacológico suele ser innecesario si se efectuó el descenso y se dispone de oxígeno. En tales casos (en condiciones de campo), las opciones consisten en nifedipina, 20 a 30 mg de liberación prolongada por vía oral cada 12 h, sildenafilo, 50 mg por vía oral tres veces al día, o tadalafilo, 10 mg por vía oral dos veces al día. El sildenafilo y el tadalafilo reducen la vasoconstricción pulmonar hipóxica. También se puede utilizar nifedipina, sildenafilo o tadalafilo como profilaxis de HAPE en personas con episodios previos. Se puede administrar albuterol inhalado dos a cuatro pulverizaciones cada 4 a 6 h para la profilaxis y el tratamiento, pero no están bien estudiados. 4. Se puede dar de alta a los pacientes si se observa mejoría clínica y la SaO2 en aire ambiente se mantiene en > 90 por ciento.

Edema cerebral por grandes altitudes (HACE) Clinica: agravamiento neurológico progresivo de AMS o HAPE. Los pacientes presentan alteración del estado mental, ataxia, estupor y progresión al estado de coma si no se tratan. Se pueden presentar signos neurológicos focales, como parálisis del III y el VI pares craneales. Diagnóstico diferencial: apoplejía o isquemia cerebral transitoria, tumores, meningitis, encefalitis o trastornos metabólicos. El aumento de las señales en T2 en la porción posterior del cuerpo calloso se observa en las imágenes por resonancia magnética. Son convenientes las pruebas de laboratorio para descartar otros diagnósticos, pero no deben demorar el tratamiento.

Tratamiento: 1. Iniciar el oxígeno complementario y ajustar a una SaO2 de ≥ 90%. Los pacientes comatosos necesitan intubación y ventilación. 2. Es necesario el descenso inmediato. Se inicia el tratamiento hiperbárico cuando no es posible el descenso. 3. Administrar dexametasona, 8 mg por v僘 oral, IM o IV, seguidos de 4 mg por via oral, IM o IV cada 6 h. 4. En los pacientes con intubación, hay que vigilar los gases en sangre arterial, teniendo cuidado de no reducir la PaCO2 por debajo de 30 mmHg. Se vigilan las presiones intracraneales y las velocidades de flujo cerebral mediante ecografía Doppler transcraneal, de ser posible. 5. Los pacientes que persisten atáxicos o confundidos después del descenso necesitan hospitalización.

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