Tema 2. Diagnóstico del estreñimiento funcional

Diagnóstico El primer paso en el diagnóstico del estreñimiento es diferenciar entre: Primario: idiopático o funcional. Secundario a una enfermedad orgánica. La mayoría de pacientes no responde a causa patológica alguna y se perpetúa en el tiempo. En estos casos se habla de estreñimiento crónico idiopático. Es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica.

Estreñimiento funcional o primario Estreñimiento de tránsito normal Subtipo más común. Las heces pasan por el colon a un ritmo normal. La frecuencia suele ser normal. Hay dificultades en la evacuación, meteorismo… Frecuentemente se solapa con síndrome de intestino irritable. Estreñimiento de tránsito lento o inercia colónica Patogenia mal conocida. Incluye: Neuropatías (intrínsecas y extrínsecas). Miopatías viscerales primarias y secundarias. Más frecuente en las mujeres. Deposiciones poco frecuentes, limitadas a urgencias o al hacer un esfuerzo para defecar.

Estreñimiento funcional o primario Estreñimiento de tránsito lento o inercia colónica Significativa alteración de la actividad motora propulsiva del colon. Las ondas de presión de propagación del colon están significativamente reducidas. Se han descrito cambios cualitativos y cuantitativos en el sistema nervioso entérico de estos pacientes, que incluyen: Neuroquímica entérica anormal. Disminución de neuronas argirófilas. Disminución de neurofilamentos intragangliónicos. Hipoganglionosis del plexo mesentérico. Más recientemente se ha demostrado una disminución en el colon de las células intersticiales de Cajal en pacientes con estreñimiento de tránsito lento. Grupo relacionado con el estreñimiento en pacientes con daño producido durante cirugía pélvica o partos. Se ha observado también un nivel reducido de hormonas suprarrenales y ováricas.

Estreñimiento funcional o primario Defecación disinérgica u obstructiva Hace referencia a la descoordinación durante las maniobras expulsivas entre la prensa abdominal y la relajación de los músculos de la pelvis, en particular a la relajación del músculo puborrectal. Suele asociarse a heces secas de pequeño volumen. Mejora aumentando la hidratación y el volumen de las heces. En algunos casos puede ser signo de alteraciones reflejas más establecidas (neuropatías, lesiones neurológicas) y persiste a pesar de corregir el volumen de las heces.

Estreñimiento funcional o primario Defecación disinérgica u obstructiva A veces los pacientes con disfunción del suelo pélvico requerirán presión perineal o vaginal durante la defecación para permitir el paso de las heces. En pacientes con estreñimiento de tránsito lento habrá que descartar disinergia del suelo pélvico. Gran proporción de pacientes también puede presentar sensación rectal alterada. Existen otras anomalías estructurales menos frecuentes: Prolapso y/o invaginación rectal. Rectocele. Descenso perineal excesivo.

Estreñimiento secundario Causas mecánicas Obstructivas: Neoplásicas. Alteraciones postquirúrgicas. Vólvulos. Herniaciones. Funcionales: Enfermedad diverticular. Proctitis. Fisura anal. Prolapso anal. Hermorroides. Colitis isquémica. Colon irritable.

Estreñimiento secundario Causado por fármacos Muchos medicamentos de uso habitual pueden causar o contribuir al estreñimiento. Anticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos. Antidepresivos. Anticonvulsionantes. Antiácidos: hidróxido de aluminio, carbonato cálcico. Antihipertensivos: antagonistas del calcio, hidralazina, metildopa. Antihistamínicos. AINE. Derivados de la vinca. Diuréticos. Opiáceos. Colestiramina. Suplementos de hierro o calcio. La reducción de la dosis de medicación, la búsqueda de un agente alternativo o dejar el uso del medicamento que haya causado estreñimiento puede ayudar a aliviar los síntomas.

Estreñimiento secundario Causado por enfermedades endocrinas Hipotiroidismo. Diabetes. Hiperparatiroidismo. Panhipopituitarismo. Enfermedad de Addison. Feocromocitoma. Intoxicación por metales pesados. Causado por trastornos iónicos Hipokalemia. Hipercalcemia. Hipermagnesemia. Causado por enfermedades del sistema nervioso Parkinson. Esclerosis múltiple. Neuropatía autonómica. Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro. Enfermedad cerebrovascular.

Estreñimiento secundario Causado por miopatías Esclerodermia. Polimiositis. Causado por agangliosis o enfermedad de Hirschsprung Causado por enfermedades metabólicas Porfiria. Uremia. Amiloidosis. Causado por enfermedades psiquiátricas Anorexia nerviosa. Depresión. Ansiedad. Somatización. Trastornos de la alimentación. Abuso sexual.

Estreñimiento secundario Causado por cambios en los hábitos Disminución de la ingesta de líquido. Cambio importante en la dieta. Disminución en la ingesta de fibra. Disminución importante del ejercicio físico (por ejemplo, convalecencia de una enfermedad). Hacer caso omiso a las ganas de defecar. Dieta inadecuada: Consumo excesivo de alimentos que provocan estreñimiento: plátanos, chocolate, lentejas, arroz blanco, zanahorias, puré de patata pobre en fibras, té, membrillo, uvas, coco, frutos oleaginosos, cereales, apio.

Criterios diagnósticos Criterios de Roma III 2 o más de los siguientes síntomas, al menos en el 25% de las deposiciones: Deposición dificultosa. Deposiciones duras o grumosas. Sensación de evacuación insuficiente. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal. Manipulación manual para facilitar la evacuación. Menos de tres deposiciones por semana. Deposiciones blandas son raras sin el uso de laxantes. Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable. Inicio de las molestias 6 meses antes y 2 de los síntomas en los últimos 3 meses.

Anamnesis Aunque el estreñimiento crónico no produce consecuencias graves para la salud, sí puede resultar un problema físico y mental que afecta la calidad de vida y bienestar de los pacientes. Necesario hacer anamnesis detallada, exploración física y pruebas complementarias que sean necesarias. Interrogar sobre: Antecedentes personales y familiares. Toma de fármacos. Patología concomitante. Actividad física. Hábito intestinal y características de deposiciones (escala de Bristol). Signos de alarma.

Anamnesis Tiempo de evolución y hábito intestinal: Consistencia de deposiciones y número de deposiciones diarias (calculando el número semanal). Horario habitual. Presencia o no de productos patológicos: sangre y/o moco y/o pus. Consistencia y forma de las heces (escala de Bristol). Presencia de signos de alarma: Pérdida de peso. Sangrado rectal. Anemia ferropénica. Antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Síntomas obstructivos. Edad de aparición en mayores de 50 años. Cambio en el ritmo intestinal. Estrechamiento del calibre de las heces. Reciente aparición.

Anamnesis Escala de Bristol Ayuda visual fácil de entender por los pacientes. La forma de las heces depende del tiempo que pasan en el colon. Es un indicador rápido y fiable del tiempo de tránsito. Tipo 1 Terrones duros separados, como tuercas, difíciles de evacuar. Tipo 2 Parecido a una salchicha, pero aterronado. Tipo 3 Como una salchicha, pero con grietas en la superficie. Tipo 4 Como una salchicha, suave y lisa. Tipo 5 Bolas blandas con bordes definidos. Tipo 6 Pedazos blandos con bordes desiguales. Tipo 7 Acuosas, ningún s

Exploración física Zona abdominal: Zona anorrectal: Abdomen distendido. Se pueden palpar heces en cuadrante inferoabdominal derecho e izquierdo. Zona anorrectal: Descartar existencia de fístulas, abscesos y hemorroides. Realizar tacto rectal que valore el tono del esfínter anal, la ocupación de la ampolla y las características de las heces. Permite descartar estenosis de canal, masas rectales, cambios en el tono del esfínter e impactaciones fecales. Examen neurológico: Permite descartar causas neurológicas. Exploración ginecológica: Con el fin de excluir cistocele y prolapso uterino o vaginal como causas secundarias de estreñimiento.

Pruebas complementarias Analítica de sangre: Hemograma completo. Bioquímica general de la función renal. Iones (Na, K, Ca y Mg). Hormonas tiroideas. Análisis de heces: Test de sangre oculta en heces. Consistencia y peso. Estudios de imagen: Radiología simple de abdomen para descartar masas. Colonoscopia, indicada en pacientes con signos de alarma.

Pruebas complementarias Exploraciones complementarias en caso de estreñimiento funcional grave: Una vez excluidas causas de estreñimiento. Realizado tratamiento adecuado con fibra o laxantes durante 4 semanas. Tiempo de tránsito colónico. Manometría anorrectal. Prueba de expulsión de balón intrarrectal. Defecografía o videodefecografía. Electromiografía. Biopsia de la mucosa rectal.

Diagnóstico diferencial Trastornos funcionales: Estreñimiento crónico. Síndrome de intestino irritable. Fármacos: Antiácidos. Antagonistas del calcio. Anticolinérgicos. Hierro. Colestiramina. Anticonvulsionantes. Opiáceos. Anfetaminas. Inhibidores de la MAO.

Diagnóstico diferencial Enfermedades digestivas: Tracto intestinal alto. Lesiones del colon extraluminal. Lesiones del colon luminal. Anomalías musculares de colon. Lesiones del recto. Enfermedades sistémicas: Endocrinas. Metabólicas. Musculares. Del colágeno. Neurológicas. Psiquiátricas.