GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Dr. FREDDY TICONA

Equipo Elaborador

Equipo Elaborador

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA RETINOPATÍA FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbilidad por Retinopatía Diabética (RD) reducir la discapacidad visual y evitar la ceguera de las personas con diabetes OBJETIVO Establecer los criterios técnicos y procedimientos para la prevención, referencia, diagnóstico, clasificación, tratamiento y control de la RD en los establecimientos de salud en el primer, segundo y tercer nivel de atención. AMBITO DE APLICACIÓN Establecimientos de salud del Ministerio de Salud asignados al Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el ámbito regional.

DEFINICIÓN Retinopatía Diabética (RD) Es una microangiopatía a nivel retiniano, asociada a hiperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la diabetes Edema Macular Diabético (EMD) Se trata de un engrosamiento de la retina por acúmulo de líquido en el área macular.

Fisiopatología de Retinopatía Diabética

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la DM está aumentando a nivel mundial El aumento de la población mundial El aumento de la Esperanza de Vida al Nacer Estilo de vida sedentario Aumento de la prevalencia de la obesidad

EPIDEMIOLÓGICOS Federación Internacional de Diabetes (IDF) y OMS La DM epidemia mundial 2013 aproximadamente 382 millones de personas sufre DM 2035 este número aumente a 592 millones OMS, estimó 170 millones de personas tenían DM en el 2000 y 370 millones la tendrían en el 2030, representa un aumento de 86% Latinoamérica los enfermos aumentarán de 13 a 33 millones para el año 2030, un incremento de 148%

Tasa ajustada de prevalencia de Diabetes Mellitus en adultos América Latina y el Caribe. APAO

Diabetes en adultos de 60 y más años. INEI. Perú 2012

epidemiologia 20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD. 5% de la población con DM tendrá RD que amenaza su visión Retinopatía Diabética Proliferativa o Edema Macular 5 - 8% tendrá retinopatía que requiere tratamiento con láser. 3 - 10% de pacientes, cursarán con Edema Macular Diabético de ellos, 30% tendrán discapacidad visual. 0.5% de la población con DM requerirá cirugía de vitrectomía

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Duración de la Enfermedad El tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico de la DM tipo 1 ó 2 es el principal factor de riesgo y es el elemento predictor de la aparición, desarrollo y progresión de la RD. DM tipo 1, la RD no se presenta en los primeros 3 ó 5 años después del inicio de la enfermedad, siendo rara en los niños antes de la pubertad. DM tipo 2, el 20% de los pacientes tienen algún grado de RD al momento del diagnóstico. Control metabólico Glicosilada (HbA1c) por encima de 7.0% aumenta el riesgo de progresión.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Hipertensión Arterial La falta de control de la hipertensión arterial favorece el desarrollo y progresión de la RD. Debe educarse al paciente para mantener niveles de presión arterial <130/80 mmHg. Hiperlipidemia El aumento de colesterol sérico total se asoció con mayor prevalencia de edema macular diabético. Debe educarse al paciente para mantener niveles de lípidos en suero (Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl )

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Embarazo. El embarazo acelera la progresión de la RD. En el estudio Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), el 47% del total de embarazadas estudiadas presentaron progresión de RD durante el embarazo. Enfermedad renal. La presencia de RD se considera factor de riesgo en la aparición de nefropatía diabética con un 50% de probabilidad de aparición antes de 5 años del diagnóstico de RD. En el estudio WESDR la presencia de proteinuria fue un marcador de RDP Anemia. Los pacientes con DM con niveles bajos de hemoglobina tienen cinco veces más riesgo de desarrollar RD, demostrado en un modelo multivariado ajustado en el estudio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS RETINOPATIADIABETICA Evaluación Oftalmológica Consulta oftalmológica: Fondo de Ojo, con pupilas dilatadas, oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia (estudio con lámpara de hendidura y lupas) Fotografía del Fondo de Ojo (Retinografía) Es muy útil para tamizajes masivos, con cámara retiniana digital, que incluya nervio óptico, mácula y periferie Todo paciente diagnosticado de DM debe tener un estudio de fondo de ojo con retinografía.

Clasificación Retinopatía Diabética RDNP (no proliferativa) Microaneurismas Hemorragias Arrosaramiento venoso IRMA Exudados RDP (proliferativa) Neovascularización Hemorragia vítrea Fibrosis y tracción Desprendimiento de retina y ceguera INTRA RETINAL MICROCASCULAR ANOMALÍAS

LESIONES BÁSICAS RDNP MICROANEURISMAS MICROHEMORRAGIAS

LESIONES BÁSICAS RDNP EXUDADOS DUROS EXUDADOS BLANDOS

LESIONES BÁSICAS RDNP IRMA

LESIONES BASICAS ARROSARIAMIENTO VENOSO

LESIONES BASICAS RDP NEOVASCULARIZACIÓN:

LESIONES BASICAS RDP HEMORRAGIAS PRERETINALES

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN Sin Retinopatía Sin alteraciones Retinopatía Diabética No Proliferativa Leve   Riesgo ˂ 0.5% de RDP Sólo Microaneurismas Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) Moderada Riesgo 5-20% de RDP ˃ que RDNP Leve pero ˂ que RDNP Severa Retinopatía Diabética No Proliferativa(RDNP) Severa Riesgo de progresión 1 año:50% RDP 15-45% alto riesgo Una de las siguientes: Hemorragias retinianas (20) en los cuatro cuadrantes, rosarios venosos en 2 cuadrantes e IRMA en 1 cuadrante

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)   Sin signos de alto riesgo Presencia de neovasos en uno a cuatro cuadrantes en menos de 1/3 de papila Con signos de alto riesgo Presencia de neovasos en más 1/3 de papila, hemorragia preretiniana o vítrea Retinopatía Diabética no posible de clasificar No posible de clasificar Opacidad de medios (Córnea, cristalino o vítreo), miosis

EDEMA MACULAR leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula severo: zona de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA Tipo de RETINOPATIA DIABETICA frecuencia de la Evaluación Oftalmológica TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA FRECUENCIA DE CONTROL SIN RETINOPATÍA DIABÉTICA CADA AÑO RDNP LEVE RDNP MODERADA CADA 6 MESES RDNP SEVERA DE 2 A 4 MESES EMCS RDP GESTANTES UN CONTROL EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SEGÚN RECOMENDACIÓN DEL ESPECIALISTA

Diagnostico diferencial Oclusión vascular de la retina H34 Oclusión de la arteria central de la retina H34.1 Oclusión vascular retiniana sin otra especificación H34.9 Enfermedad de Eales H35.06 Retinopatía hipertensiva H35.083

EXAMENES AUXILIARES Laboratorio Hemoglobina Glucosilada (HbA1C) Glucosa plasmática Perfil lipídico Imágenes Fotografía del fondo de ojo o retinografía Exámenes especializados complementarios Angiofluoresceinografía ocular Ecografía Ocular Tomografía Óptica Coherente (OCT )

Manejo de la Retinopatía Diabética   según nivel de atención, complejidad y categoría del establecimiento

Medidas generales y preventivas Ejercicio periódico como la caminata Dieta recomendada por el médico o nutricionista Dieta con bajo contenido de sal Hidratación adecuada Adecuado descanso: sueño 6 a 8 horas como mínimo Tratamiento adecuado de enfermedades concomitantes Suspensión del tabaco, alcohol y otro tipo de drogas

tratamiento Control metabólico Fotocoagulación láser Inyecciones intravítreas de esteroides o antiangiogénicos Tratamiento quirúrgico: Vitrectomía

Control metabólico Glucosa plasmática debe mantenerse debajo 140 mg/dl en ayunas y menor a 180 mg/dl postprandial. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe mantenerse en niveles menores al 7% en general Lípidos séricos deben mantenerse en niveles normales Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl Presión arterial debe mantenerse debajo 130/80 mmHg

Fotocoagulación Láser Tratamiento de elección desde Diabetic Retinophaty Study (DRS) continúa siendo la fotocoagulación panretiniana con láser Evaluar el edema macular Informar al paciente posibles efectos y riesgos El paciente debe firmar el consentimiento informado El 90% de los casos de RDP inicial, tratados con fotocoagulación con láser, en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresión. Indicaciones para fotocoagulación láser Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) severa Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) Edema macular diabético

Tratamiento de la Retinopatía Diabética Fotocoagulación Panretiniana Indicación N° de disparos Descripción   RDNP severa RDP sin signos de alto riesgo ≤ 1000 Disparos no confluentes Separados por la distancia de un disparo Intensidad suficiente para “blanquear suavemente la retina” Tamaño 500 u Una o dos sesiones RDP con signos de alto riesgo Rubeosis del iris Glaucoma neovascular ≥ 1200 Disparos confluentes Separados por la distancia de medio disparo Intensidad suficiente para “blanquear la retina”, respetando el área macular Dos, tres o cuatro sesiones.

Inyeccion intravítrea cortico esteroides y antiangiogénicos Cortiesteroides Triamcinolona Dexametazona Flucinolona Antiangiogenicos Bevacizumab Ranibizumab Aflibercept

Tratamiento Quirúrgico VITRECTOMIA Hemorragia vítrea severa sin tendencia a reabsorción Pacientes con DM tipo 1 que hayan perdido la visión del otro ojo y rubeosis del iris RDP activa que persiste a pesar de fotocoagulación panretiniana completa. Hemorragia pre retiniana o vítrea parcial que no permite realizar fotocoagulación láser eficaz Desprendimiento traccional de retina con compromiso macular Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno) Paciente con EM y tracción vítreorretiniana significativa.