MENOPAUSIA TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS Guía Endocrine Society 2015 DRA CLAUDIA FIRPO

Diagnóstico de menopausia Se realiza el diagnóstico a los 12 meses de la última mensturación En mujeres con histerectomía o con SIU, o con trastornos del ciclo menstrual se confirma la menopausia con dosaje de FSH y Estradiol < 20 pg/ ml En caso de necesitar confirmación se repite el dosaje a los 60 días

Falla ovárica precoz (FOP) En mujeres < 40 años, con oligo /amenorrea,con síntomas vasomotores (SVM), y FSH persistentemente elevada, el diagnóstico probable es la FOP, con una prevalencia del 1% Se debe diferenciar de una enfermedad idiopática, autoinmune, asociada a sindrome poliglandular autoinmune, sindrome metabólico, anormalidad genética (premutación del X frágil)

Condiciones que pueden similar síntomas climatéricos Hipertiroidismo Síndrome carcinoide Feocromocitoma Etilismo Sdr Dumping post cx gástrica Uso de opioides crónicos Sdr de ansiedad Inhibidores de la recaptación de serotonina Acido nicotínico Bloqueantes de los canales de calcio Antiestrógenos

Terapia hormonal de reemplazo En mujeres con síntomas climatéricos (tuforadas de calor u otros), Menores de 60 años de edad Con menos de 10 años de la FUM o del diagnóstico de menopausia Sin contraindicaciones para recibir THR (riesgo CV o de cáncer elevado), Que deseen recibir THR Se sugiere inciar con estrógenos solos si no tienen útero Y estrógeno + progesterona si tienen útero

Score riesgo cardiológico Edad TA sistólica Colesterol total Colesterol HDL Tabaco Sexo Diabetes Riesgo normal: <5% Riesgo moderado. 5 a 10% Riesgo elevado: >10% Risk calculated by ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator (Goth, Circulation, 2013)

Riesgo cardiovascular a 10 años Menos 5 años de FUM 6 a 10 años de menopausia Bajo ( <5%) THR si Moderado ( 5 a 10%) TRH elegir transdérmica THR Transdérmica Alto >10% Evitar THR

Riesgo cardiovascular Para mujeres con riesgo CV moderado a 10 años: 5 a 10% Se sugiere el uso de estradiol transdérmico solo si no tienen útero o combinado con progesterona micronizada oral u otro progestágeno sin efectos metabólicos nocivos( TA, triglicéridos, metabolismo HC, TVP) En mujeres con mayor riesgo cv , recomendamos una vía transdérmica con la menor dosis efectiva Si tiene útero se recomienda progestágeno que provoque bajo aumento de coagulación Si tienen riesgo CV elevado ( riesgo CV a 10 años >10%), se sugiere tratamiento con terapia no hormonal

Riesgo de Cáncer de mama En mujeres con riesgo medio o elevado de cáncer de mama, sugerimos terapia no hormonal Se sugiere una decisión conjunta con la paciente sobre formulación, vías y ruta de administración Se sugieren preparaciones autorizadas por FDA

Sugerencias de THR mujeres con útero sin contraindicaciones(CI) vía oral En mujeres con útero sin CI de trat oral , sugerimos la combinación de estrógenos equinos conjugados+ Basedoxifeno como trat de síntomas vasomotores (SVM), prevención de pérdida de masa ósea y síntomas urogenitales Tibolona: Para mujeres con síntomas y sin CI de THR, se sugiere tratamiento con Tibolona como una alternativa de la THR No se recomienda el uso de tibolona en historia de cáncer de mama

Duración del tratamiento En mujeres jóvenes con menopausia prematura sin contraindicaciones de recibir THR, sugerimos tratar hasta los 51 años de edad y luego evaluar la continuidad o no de la THR

Contraindicaciones de la THR Sangrado vaginal no estudiado Historia o sospecha de cáncer de mama Historia o sospecha de cáncer de endometrio u otro cáncer hormono dependiente Trombosis venosa profunda tromboembolismo pulmonar ACV, IAM actual o previo Angioedema o reacción anafiláctica Insuficiencia hepática Déficit de proteina C, proteína S o antitrombina u otros desórdenes trombofílicos Sospecha de embarazo

Contraindicaciones relativas Enfermedad vesicular ( estrógenos orales) Hipertrigliceridemia ( > 400mg/dl) Diabetes Hipoparatiroidismo ( riesgo de hipocalcemia) Meningioma benigno Migraña con aura Riesgo cardiovascular

Terapia no hormonal En pacientes con Síntomas Vasomotores leves o moderados, se sugieren primero: Bajar el termostato de calefacción Vestirse en capas Evitar alcohol y comidas picantes, Reducir el sobrepeso y el estrés

Síntomas urogenitales Dolor, prurito y ardor vulvar Sequedad vaginal Secreciones vaginales Dispareunia Sangrado post coital Disuria, poliuria, urgencia miccional, Infecciones urinarias a repetición

Síntomas Urogenitales (SGU) Lubricantes o cremas vaginales por lo menos 2 veces por semana Terapia con estrógenos vaginales: se recomiendan a bajas dosis para tratamiento de la atrofia urogenital y síntomas genitourinarios En pacientes con antecedentes de cáncer de mama y SGU que no respondan a trat no hormonales, se plantea con la paciente y el oncólogo el uso de estrógenos locales Las mujeres que reciben raloxifeno y presentan SGU, se les añade estógenos locales a baja dosis

Síntomas Urogenitales En mujeres que reciban estrógenos a bajas dosis locales no se sugiere agregar progesterona para prevenir hiperplasia de endometrio, no siendo necesario En mujeres que reciban estrógenos locales Si presentan sangrado vaginal siempre se recomienda evaluación del endometrio

Dispareunia El Ospemifeno ( un SERM oral) se puede probar para el tratamiento de la dispareunia asociada a atrofia vaginal en postmenopausia, en mujeres sin CI de THR En mujeres con antecedentes de cáncer de mama y dispareunia, se debe evitar Se asocia a mayor riesgo de trombosis Ef adversos: síntomas vasomotores

Terapia no hormonal de SVM Para síntomas moderados a severos: Inhibidores de recaptacion de serotonina (SSRI) Gabapentina Pregabalina Si no responden a lo anterior: Clonidina Otras opciones : Black cohosh ( trebol negro) Red clover Vitamina E Control de la ansiedad Acupuntura Meditación Hipnosis

Eficacia del tratamiento no hormonal de los SVM Paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram y escitalopram reducen los SVM en un 25 a 69% Sertralina y fluoxetina: resultados inconsistentes Evitar el uso de paroxetina en pacientes con ca de mama que reciben tamoxifeno porque interfiere en su metabolismo Gabapentina en dosis nocturna 300 a 1200 mg tiene buena tolerancia y moderada eficacia

Síntomas Vasomotores Pregabalina, 75 a 150 mg / 2 veces al día, reduce los SVM en un 65 a 70 % vs placebo y es razonablemente bien tolerada En estudio comparativo las mujeres prefieren lvenlafaxina vs gabapentina , con igual eficacia en SVM. Si no responden se puede probar con clonidina,( agonista alfa 2 )

Conclusiones LA THR es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores del climaterio Los beneficios exceden los riesgos en la mayoría de las mujeres < 60 años o de menos de 10 años desde el inicio de la menopausia. el tratamiento debe ser individualizado basado en la clínica y en las preferencias de la paciente Previo al inicio de la THR, deben ser sometidas las pacientes a un screening cardiovascular y de riesgo de cáncer de mama, recomendando terapias alternativas en quienes excedan los riesgos

Conclusiones 2 No se justifica el uso de THR para tratamiento de prevención del riesgo CV, cáncer o demencia. Los estrógenos vaginales a baja dosis y el osmifeno proveen terapia efectiva para los síntomas urogenitales. Lubricantes vaginales están disponibles para quienes no elijan THR Todas las mujeres menopáusicas deben realizar cambios de vida saludables

Saludos a todos