DOLOR NEUROPÁTICO MEDIPENTIN

CONCEPTO DE DOLOR DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión.

Neuroanatomía del Dolor Para el cerebro Receptores del dolor Fibras nerviosas que conducen estímulos dolorosos: Fibras tipo A delta Fibras tipo C Nervios periféricos Transmisión intensa de la información dolorosa Células T Pasaje abierto Células SG LA ESTIMULACIÓN DOLOROSA Piel

TIPOS DE DOLOR 1.- Nociceptivo. 2.- Visceral. 3.- Neuropático. 4.- Con alto componente psicosomático.

DOLOR NOCICEPTIVO Dolor que responde bien a los tratamientos Dolor que aparece tras una lesión en órganos somáticos o viscerales y que activan las vías fisiológicas o “normales” de transmisión del dolor. Dolor que responde bien a los tratamientos habituales. Dolor fisiológico, bien conocido.

DOLOR NEUROPÁTICO Dolor que aparece tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico. Dolor más complejo que el dolor nociceptivo. Dolor severo / difícil.

Patologías más frecuentes de dolor neuropático 1.- Traumatismos nerviosos. 2.- Neuropatías post sida. 3.- Neuropatías diabéticas. 4.- Neuropatías farmacológicas. 5.- Enfermedades degenerativas. 6.- Herpes Zoster. 7.- Amputaciones traumáticas quirúrgicas.

Dolor Neuropático Lesión del sistema nervioso somatosensorial Alteraciones en la organización neuronal Ausencia de estímulo doloroso reconocible Dolor ardiente y constante al fondo Paroxismos de dolor agudo, punzante o eléctrico

TRANSMISIÓN DEL DOLOR Tres etapas Sistema periférico. Médula espinal. Cerebro.

modulan la intensidad – dolor agudo. VÍAS DE TRANSMISIÓN Fibras Nerviosas A DELTA mielínicas C amielínicas El 80% del dolor está conducido por fibras C dolor difuso, desagradable. El 20% restante está conducido por fibras A modulan la intensidad – dolor agudo.

Neuroanatomía del Dolor “Fenómenos de “Wind-up” Lesión nerviosa Hiperactividad neuronal inducida por glutamato Fibras tipo C Semejante a los observados en la epilepsia CA++ NMDA Liberación persistente de glutamato Transcripción genética (C-Fos, C-Jun) CA++ Cascadas enzimáticas Estado de Hiperexcitación Bajo umbral de dolor NA+ Fosfolipasa Sintetasa del óxido nítrico AMPA CA++ Neurona de segundo orden, cuerno dorsal

Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del Dolor Resultará en: Aumento del umbral del dolor Reducción del dolor: analgesia

Dolor Neuropático Otras Características Clínicas Insomnio Ansiedad Depresión Pérdida de peso Calidad de vida disminuída La tolerancia al dolor depende de factores individuales, culturales y religiosos

Dolor Neuropático Ejemplos Neuropatía periférica Neuralgia post-herpética Dolor del miembro fantasma Neuralgia del trigémino

Dolor Neuropático: Síndromes Clínicas

Neuropatía Periférica Dolorosa Parestesias y disestesias de los pies y de las manos Dolor lancinante paroxismal Dolor profundo y calambre muscular A veces alodinia Disfunción autonómica y pérdida del sentido de posición están generalmente asociadas a la afección

Neuropatía Periférica Dolorosa Etiologías Diabetes Paraneoplásica Vasculítica Alcohólica Infecciosa Nutricional Amiloidosis Crioglobulinémico Urémico

Diabetes La polineuropatía simétrica distal es muy común Otras neuropatías dolorosas: Amiotrofia diabética Radiculopatía torácica Causa vascular o metabólica 200.000.000 - número estimado para el mundo > 60% deben desarrollar síndrome neuropático

Neuropatía Dolorosa Relacionada al HIV Parestesias dolorosas, pérdida de sensibilidad distal, debilidad distal leve y disfunción autonómica Persistente, no presenta remisión espontánea Etiología?: HIV, virus oportunista, proceso autoinflamatorio, inducción medicamentosa > 50% de los pacientes portadores del SIDA Cuestiones terapéuticas: disautonomía polifarmacia

Neuralgia Post-herpética Dolor ardiente, constante y torturante en el dermatoma previamente afectado por herpes zoster con dolor pulsátil paroxismal espontáneo o provocado por estímulos sensoriales mínimos Dermatomas afectados: Torácicos (50% de los pacientes) Del trigémino, particularmente oftálmicos (25%) Lumbosacros (15%) Cervicales (10%)

Neuralgia del Trigémino Dolor eléctrico paroxistico Incómodo por ardor persistente en el dermatoma del trigémino Puntos desencadenadores Esclerosis múltiple idiopática, compresión vascular, tumores del ángulo cerebelopontino, isquemia Curso mórbido remitente/recidivante Incidencia de 4 en 100.000 Más común en mujeres e individuos con más de 40 años de edad

Dolor Neuropático: Terapéutica

Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Anestésico Lidocaína Cetamina Opiáceos Morfina Codeína Antidepresivos Amitriptilina Desipramina Fluoxetina Anticonvulsivante Fenitoína Carbamazepina Gabapentina

Antidepresivos Mecanismos de Acción Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendientes en la médula espinal Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas

Aminas Biogénicas NE + 5HT Neurona post sináptica Antidepresivos Mecanismos de Acción Neurona presináptica ATC / ISRS* Aminas Biogénicas NE + 5HT Bloqueo Liberación Reabsorción Receptor Neurona post sináptica Receptor * ATC= antidepresivo tricíclico; ISRS= inibidor selectivo de reabsorción de la serotonina

Neurotransmisores Envueltos en las Vías del Dolor Serotonina GABA Glutamato Sustancia P Peptídeos Opióides

Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del Dolor Resultará en: Aumento del umbral del dolor Reducción del dolor: analgesia

Glutamato Neurotransmisor excitatorio Liberado por fibras tipo C estimuladas Receptores de AMPA y NMDA activados influjo de CA++

GABA - Ácido Gama-Aminobutírico Neurotransmisor inhibitorio Inhibición de la generación adicional de impulsos a través del mecanismo de la hiperpolarización Realimentación inhibitória en el cuerno dorsal: Interneuronas GABAérgicas Receptores GABA en las terminaciones de las fibras C vías adrenérgicas y serotonérgicas descendientes

Anticonvulsivantes o Moduladores de Neurotransmisores? Canales Na+ GABA Glutamato Epilepsia Epilepsia Epilepsia Dolor Neuropático Dolor Neuropático Dolor Neuropático Jaqueca Jaqueca Disturbio Bipolar Disturbio Bipolar Disturbios Neurodegenerativos

MEDIPENTIN (Gabapentina)

QUE ES: Dexoisomero Neuromodulador Estándar de oro para el tratamiento del Dolor Neuropatico Anticunvulsivante de adhición

Medipentin Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor Neuropático GABA: Glutamato intensifica la descarboxilasa del ácido glutámico desplaza la síntesis para el GABA inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada Concentraciones plasmáticas de 5-HT Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995 Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996

Medipentin Mecanismos de acción propuestos Aumenta la velocidad de síntesis de GABA y concentración de GABA en el cerebro Altera la liberación no-sinaptica de GABA (eg., durante la fase intensa de “disparo”) - Disminuye la liberación de NE y DA (pero no Ach) - Disminuye la síntesis de glutamato - Incrementa las concentraciones plasmaticas de 5-HT

FARMACOCINÉTICA Y METABOLISMO Gabapentina no actúa con los canales de sodio. Después de la administración oral, las concentraciones plasmáticas pico de gabapentina se observan de 2 a 3 horas. La biodisponibilidad absoluta de las cápsulas de gabapentina es aproximadamente de 60%. Los alimentos, incluyendo aquellos altos en grasa, no tienen ningún efecto sobre la farmacocinética de gabapentina.

FARMACOCINETICA La eliminación de gabapentina del plasma se describe mejor por farmacocinética lineal. La vida media de eliminación de gabapentina es independiente de la dosis y oscila de 5 a 7 horas. Gabapentina es eliminado únicamente por excreción renal. No hay evidencia de metabolismo en el hombre. Gabapentina no induce a enzimas hepáticas oxidativas de función mixta, responsables del metabolismo de los medicamentos. .

Farmacocinetica de Medipentin Simple y predecible No se une a las proteinas No se metaboliza No hay induccion hepatica de su metabolismo No hay autoinduccion No interactua con las comidas No hay interaccion con drogas

Dolor neuropático en adultos: DOSIS Dolor neuropático en adultos: La dosis inicial es 900 mg/día administrados tres veces al día en dosis dividas, y titulados en caso necesario, con base en la respuesta, a una dosis máxima de 3,600 mg/día

Efectos no deseables Los efectos adversos más comúnmente observados asociados con el uso de gabapentina fueron somnolencia, mareos, ataxia, fatiga y nistagmus(leves y transitorios); los que fueron desapareciendo despues de la segunda semana de tratamiento. Menos de 5% de los pacientes abandonan el tratamiento por efectos secundarios.

MEDIPENTIN - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropático Perfil Farmacológico Perfil Clínico No es metabolizada Ausencia de unión a proteínas plasmáticas Excretada por vía renal Ninguna interacción medicamentosa grave clinicamente significativa Seguridad Tolerabilidad Ausencia de efectos adversos Eficacia