DRA PAPAYANNIS CRISTINA CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A. STATUS EPILEPTICO DRA PAPAYANNIS CRISTINA CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A. HOSPITAL RAMOS MEJIA

Definición: Estado en el que la actividad epiléptica persiste por más de 30 minutos. La actividad ictal puede manifestarse: - En forma sostenida. - Crisis repetitivas sin recuperación completa del estado de conciencia. Status inminente: act epiléptica que persiste por más de 5 minutos. Status eléctrico o no convulsivo: Actividad EEG ictal continua, durante un período de 30 minutos, sin evidencia clínica de crisis epiléptica”.

Criterios temporales 5’ de crisis convulsivas continuas 3 convulsiones TC generalizadas en 60’ 30’ de crisis continuas o sin recuperacion entre ellas para CPS, CPC, Ausencias y otras formas de SENC.

Epidemiología: La incidencia anual del status convulsivo (SEC) se estima en 18 a 28 casos cada 100.000 hab. El 5% de los adultos que concurren a un servicio de Epilepsia tendrán al menos un episodio de SEC. En pediatría la proporción se ubica entre el 10 y el 25%.

Epidemiología: Se considera que en el 12 al 30% de los adultos, su primer evento epiléptico se manifestará como SE. Distribución bimodal debido al predominio en menores de 1 año y mayores de 60 años.

INCIDENCIA DE SE Población de mayor riesgo: Edad: 2ª Ancianos 1ª Población pediátrica 2ª Ancianos Etiología: 1ª Sintomática

Clasificación del SE

Clasificación: -”Existen tantos tipos de status epilepticus como tipos de crisis hay”- - Gastaut -

Clasificación: Estado de Mal Epiléptico (de ausencia) Convulsivo No convulsivo Parcial Generalizado (de ausencia) Simple Complejo No existe un consenso claro sobre su clasificación

Clasificación: Estado de Mal Epiléptico Convulsivo No convulsivo

Espectro semiológico de las crisis no convulsivas y status epiléptico no convulsivo

Etiología: Sintomático Agudo.- Sintomático Remoto.- Idiopático.-

Etiología: Sintomático Agudo.- Suspensión de drogas antiepilépticas. Trastornos en el equilibrio ácido base: hipoxia. Trastornos metabólicos: hipo/ hiperglucemia, insuficiencia renal o hepática. Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia. Trastornos del metabolismo fosfocálcico: hipo/ hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, etc. Eventos tóxicos: Intoxicación/ deprivación alcohólica. Eventos iatrogénicos: toxicidad por fármacos (DAE). Eventos infecciosos: del SNC, sistémicos. Eventos traumáticos: TEC. Eventos vasculares: (ACV) isquémico, hemorrágico.

Etiología: Sintomático Remoto.- Eventos vasculares: (secuelas de ACV) isquémico, hemorrágico. Eventos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis. Eventos tumorales: quistes, metástasis, tumores primarios del SNC, etc. Eventos traumáticos: secuelas de TEC. Lesiones cicatrizales, gliosis. Atrofia cerebral difusa o focal.

Riesgo de muerte o injuria neuronal permanente:

Pronóstico: Etiología. Edad Tipo de status. Duración del Status. Fase evolutiva en que se instala el tratamiento. Complicaciones y enfermedades asociadas.

Mortalidad: Global: 22 al 26%. Status epiléptico convulsivo: 30%. Niños: 3%. Adultos: 14%. Mayores de: 60 años: 38%. 80 años: 50%.

Diagnósticos Diferenciales: Eventos no epilépticos. Encefalopatías o comas metabólicos. Encefalopatías tóxicas. Estado post-ictal. Sobredosificación con DAE. Otras: Catatonía, amnesia global transitoria.

- EMERGENCIA NEUROLÓGICA- Manejo del SE.: - EMERGENCIA NEUROLÓGICA- Debido a su significativa morbimortalidad el SE requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar potenciales complicaciones sistémicas y daño neuronal.

Manejo del SE.: Objetivos principales: - Detener la actividad epiléptica. - Corregir la causa. “La duración del cuadro es la mayor variable a modificar con un rápido y eficaz tratamiento”.

Manejo del SE.: Atención en servicio de urgencias Diagnósticos diferenciales Medidas Tratamiento generales antiepiléptico

Manejo del SE: Medidas Generales.- Tranquilidad. Recostar al paciente. Es el manejo de una crisis epiléptica!! Tranquilidad. Recostar al paciente. Proteger la cabeza / Colocar en decúbito lateral. Recolectar mínimos datos del paciente. Chequear A, B, C. Control de parámetros vitales, HGT. Mínimo examen neurológico. Vía periférica. Solicitar y aplicar DAE de 1º línea (benzodiace- pina).

Manejo del SE.: Medidas Generales.- Obtención de muestra para laboratorio: Ionograma, GSA, Mg, glucemia, Ca, GB, CPK, Hto, urea, hepatograma, creatinina. Dosaje de tóxicos y de DAE en plasma. Monitoreo ECG. Si el cuadro continúa: “proseguir con esquema de tratamiento farma- cológico para estado de mal epiléptico.” Estudios complementarios: - EEG. - Neuroimágenes. - Punción lumbar.

Manejo del SE.: Fármacos.- La instalación de la terapéutica farmacológica debe ser simultánea a la aplicación de las medidas generales. Estudios y fármacos:

Treinman, et al. NEJM.1998; 339 (12): 792.

Manejo del SE.: Fármacos.- Lorazepam: - Droga de 1era. línea (recomendada en SECG). - Menor liposolubilidad que diazepam. - Vida media: 6 a 14 hs. - Dosis de carga es de 0,1 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - Velocidad de infusión: 2 mg/min. - 1 amp. Trapax (NR) = 4 mg Lorazepam. - Efectos adversos: depresión respiratoria, se- dación, hipotensión, irritación local.

Manejo del SE.: Fármacos.- Diazepam: - Droga de 1era. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. Redistribución a otros órganos. - Dosis a administrar: 0,15 a 0,25 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - Velocidad máxima de infusión: 5 mg/min. - 1 amp. Valium(NR) = 10 mg diazepam. - Efectos adversos: idem lorazepam.

Manejo del SE.: Fármacos.- Fenitoína: - Fármaco de 2 da. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa, en SF. - Velocidad máxima de infusión de 50 mg/min. - 1 amp. Epamín(NR) = 100 mg Fenitoína sódica. - Dosis de mantenimiento: 300 a 400 mg/día. - Efectos adversos: arritmias cardíacas, hipo- tensión arterial (ligados a la velocidad de infusión).

Manejo del SE.: Fármacos.- Valproato de Sodio: - Uso a criterio del médico de guardia. - Está indicado en cuadros de status de ausen- cias típicas y atípicas y status mioclónicos. - La dosis de carga: 30 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - 1 amp. Valcote(NR) = 500 mg Valproato de so- dio. - Velocidad de infusión 6 mg/kg/min. - Mantenimiento: 15 mg/kg dividido en 3 tomas.

Manejo del SE.: Fármacos.- Fenobarbital: - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Fármaco de 3 era. línea. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Dosis mantenimiento: 1 a 5 mg/kg (100-200 mg/día). - Vida media larga. - Efectos adversos: depresión respiratoria, seda- ción e hipotensión.

Manejo del SE.: Fármacos.- Midazolam: - Puede se inyectada por vía intramuscular. - Dosis de carga: 0,2 mg/kg (bolo lento), repetir c/15´ hasta máx de 2mg/kg. - Dosis de mantenimiento: 0,05 a 0,6 mg/kg/h hasta 2 mg/kg/h. - Útil en etapa prehospitalaria y SE refractario. - Efectos adversos: acumulación de metabolito hidroximidazolam, prolongación de vida media. - Siempre iniciar con la mínima dosis de manteni- miento.

Manejo del SE.: Fármacos.- Pentobarbital: DC.: 5 a 10 mg/kg. DM.: 0,5 a 5 mg/kg/h. Thiopental: DC.: 100 a 250 mg en bolo lento (2´). Seguido por bolos de 50 mg. c/2 a 3´ hasta el cese de las crisis. DM.: 3 a 5 mg/kg/h. Propofol: DC.: 1 a 2 mg/kg. DM.: 2 a 15 mg/kg/h.

Lowenstein, et al. NEJM. 1998; 338 (14): 973.

Otra forma de estudiar el tratamiento: Por secuencias de tiempo:

TIEMPO 0 MINUTOS Asegurarse el sostén de funciones vitales: - Vía Aérea permeable. - Manejo de TA. - Monitoreo Cardiovascular. Laboratorio: Iono, funciones renal y hepática, hemograma, Calcio, Magnesio, Glucemia, Gasometría, Dosajes de tóxicos y AEDs. Punción Lumbar: Pleocitosis benigna postictal.

TIEMPO 0-10 MINUTOS Colocar Vía con solución salina. No corregir acidosis metabólica. Administrar Tiamina 100 mg/IV. Luego 50 ml de Solución glucosada al 50%. Obtener registro de EEG.

TIEMPO 11-30 MINUTOS Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV a una infusión de 2 mg/min. Difenilhidantoína 15-20 mg/Kg IV en solución salina a una infusión de 50 mg/min. Reducir a la mitad la DFH si el paciente tomaba previamente esta droga.

TIEMPO 11-30 MINUTOS (otras Opciones de tratamiento) Loracepam 0,1 a 0,15 mg/Kg a una infusión de 2 mg/min. Fosfenitoína 15-20 mg/Kg a una infusión de 150 mg/min.

TIEMPO 31-60 MINUTOS Intubar con la ayuda de bloqueantes neuromusculares. Registro de EEG. Fenobarbital 10 a 20 mg/Kg IV a una infusión de 50 a 100 mg/min.

TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario) Tiopental 200 mg IV en bolo y proseguir con 1 a 2 mg/min. Tratamiento de hipertermia con bloqueantes neuromusculares. Monitoreo continuo de EEG.

TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario) Continuar hasta desaparición de descargas en el EEG o patrón de supresión mayor de 1 seg. de actividad cerebral.

STATUS REFRACTARIO (OPCIONES DE TRATAMIENTO) Pentobarbital 100 mg IV en bolo y luego 1 a 4 mg/Kg/hora. Midazolam 0,2 mg/Kg IV y luego 0,75 microgramos/Kg/min. Propofol 1 a 2 mg/Kg en bolo y luego 2 a 10 mg/Kg/hora. Ácido Valproico 15 mg/Kg a una infusión de 3 mg/min. Paraldehído 0,1 a 0,2 ml/Kg IM.

Protocolo similar SE TC Otras formas de SE MIOCLONICO BZD y/o VPA AUSENCIA BZD con VPA y/o ETS SE Parcial Complejo Protocolo similar SE TC

Manejo del SE.: Errores.- Error diagnóstico. Tratar las crisis sin tratar la causa. No corregir trastornos emergentes. Intubación tardía. Error en vías y formas de administración de DAE. No indicar DAE de mantenimiento. Subdiagnóstico de SE no convulsivos.

Complicaciones del SE.: Alteraciones autonómicas y cardiovasculares: - Arritmias cardíacas. - Hiper / hipotensión arterial. - Insuficiencia respiratoria. - Hipertermia. - Aumento de secreciones traqueobronquiales. - Edema pulmonar. - Shock cardiogénico. - Broncoaspiración.

Complicaciones del SE.: Alteraciones metabólicas: - Hipoglucemia - Hiponatremia. - Hipo / hipercalemia. - Acidosis láctica. - Disfunción hepática y renal. - Deshidratación. - Pancreatitis aguda.

Complicaciones del SE.: Alteraciones cerebrales: - Hipoxia. - Isquemia. - Edema cerebral. - Trombosis venosa. - Hemorragia cerebral. - Encefalopatía. - Trastornos mnésicos. - Déficit motor. - Afasias.

Complicaciones del SE.: Otras alteraciones: - Coagulación intravascular diseminada. - Rabdomiolisis. - Mioglobulinuria. - Fracturas. - Tromboflebitis. - Infecciones: respiratorias.

Conclusiones: El “Estado de Mal Epiléptico” es una emergencia médica y como tal debe ser tratado eficaz y rápidamente.