Infección por HIV EUGENIA DOS SANTOS LAURA PIERA JULIETA HERNANDEZ RESIDENCIA PEDIATRÍA 2015

Caso clínico Paciente de 2a 3m, sexo femenino RNT/PAEG; PN: 3.600 gr. Lactancia materna Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico:12m No camina; no habla Vacunas: esquema completo para la edad (PAI) Ha realizado estimulación temprana, terapia visual y equinoterapia

Antecedentes heredo-familiares Madre : 27a, ama de casa. Recibió transfusión de sangre post-parto. No recuerda estudios y resultados realizados durante el embarazo Padre : 24a, changarín. Tiene tatuajes Padres consanguíneos Abuela y tía materna con déficit mental. Tía materna: sordomuda

Antecedentes patológicos: Internada en Neonatología por sepsis 5 internaciones (bronquiolitis, anemia,3 neumonías) Muguet recurrente Enfermedad actual: Derivada al Hospital H.Notti por Síndrome de dificultad respiratoria

Diagnóstico de ingreso: Neumonía intrahospitalaria Anemia Neumonía recurrente Muguet recurrente Retraso psicomotor Desnutrición leve Enfermedad celíaca en estudio Interconsultas: Genética Inmunología Fisiatría Crecimiento y desarrollo Neumonología 7° DDI: Se solicita ELISA para VIH. Pasa a UTI por desmejoría clínica

Laboratorio: ELISA (2): reactivos PCR: positivo CV: 86.049 copias/ml CD4: 3% Padres: ELISA (2) reactivos y W.Blot positivo Evolución: A pesar del tratamiento específico para su enfermedad de base y el tratamiento antibiótico, la paciente fallece el 20/03/09

Epidemiología En 1981 se registró el primer caso de sida en EEUU Más del 90% de los infectados residen en países subdesarrollados y el 70% se han detectado en África

Epidemiología Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años. 1.956 (15%) menores de 14 años 2.505 (20%) 15 a 19 años 8.465 (65%) 20 a 24 años Relación H/M varía con la edad. Predominio sexo masculino en mayores de 15 años.

Epidemiología 2 Disminución de los casos notificados 0-14 años Disminución de la transmisión vertical:13,7% en 2000-5,8% en 2014 Leve aumento de Los varones de 15-19 años. Transmisión sexual 90-95%

Epidemiología Disminución de casos en Buenos Aires Aumento en la región de Cuyo, Patagonia y NOA

Vías de transmisión Transmisión vertical: 91% de casos 0-14 años 99% de los casos se diagnosticaron antes de los 14 años Solo el 60% antes del año de vida. Momentos de transmisión: Intraútero (20-35%) Periparto (65-80%) Lactancia materna (15-29%) Contacto sexual 95% de los casos de 15-19 años Sangre y derivados 0.04%

Mortalidad

Características del virus Retroviridae, del genero Lentivirus. VIH-1/VIH-2 Ciclo celular: Adhesión: Gp120 y CD4 Fusión Transcripción Integración Diseminación CD4: linfocitos T inmaduros y linfocitos T de ayuda (helper)

Curso de la infección Eleva carga viral y disminuyen CD4 Primoinfección Enfermedad tipo mononucleosis: adenopatías, fiebre, cefaleas, mialgia, odinofagia, rash cutáneo y malestar general. Altos valores del ARN del VIH-1 en plasma (carga viral) Descenso transitorio de linfocitos T de ayuda (LT CD4+ o helper) Autolimitado Respuesta inmunológica: Carga viral disminuye Aumenta el recuento de células CD4+ Latencia clínica Estado estacionario: nuevas células son infectadas a una velocidad igual a la de muerte de células infectadas. Progresión Eleva carga viral y disminuyen CD4

Formas clínicas: Infección perinatal PROGRESORES RÁPIDOS: (15-20%) Antes del año Retraso pondoestatural, encefalopatía, infecciones graves, neumonía por Pneumocystis jiroveci, candidiasis oral persistente. PROGRESORES LENTOS: (70-80%) Asintomáticos hasta el segundo o tercer año de vida Oligosintomáticos infecciones de vias respiratorias recurrentes, parotiditis recurrente, hepatoesplenomegalia,neumonía intersticial linfoidea y herpes zoster recurrente. NO PROGRESORES O PROGRESORES MUY LENTOS:(5%) Asintomáticos por 12-15 años.

Sospecha: Interrogatorio Antecedente de fallecimiento de progenitores por causa poco conocida. Antecedente de infección por VIH en la madre o en sus parejas sexuales. Uso de drogas por vía endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus parejas sexuales. Antecedentes en los padres de parejas sexuales ocasionales sin uso de preservativo. Enfermedad de transmisión sexual en los padres. Tuberculosis en los padres. Sospecha de abuso sexual. Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente o en sus padres.

Sospecha: Examen físico Retraso pondoestatural (precoz) Retraso madurativo: adquisición lenta o perdida. Linfadenopatía generalizada persistente (>5mm bilaterales) Hepatomegalia/Esplenomegalia. Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonías, meningitis, etc. Diarrea crónica Síndrome febril prolongado. Herpes zoster recurrente o que compromete mas de una metámera. Candidiasis orofaringea persistente. Hipertrofia parotidea prolongada y recurrente. Dermatológicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica grave.

Sospecha: Laboratorio Proteinograma con hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia. Anemia sin causa que la justifique. Trombocitopenia. Linfopenia. Hepatitis sin causa etiológica

Caracterización clínica e inmunológica: Menores de 13 años Categoría clínica: N: Asintomáticos A: Síntomas leves: Linfadenomegalias Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Hipertrofia parotídea. Infecciones recurrentes o persistentes de vías aéreas superiores, sinusitis, otitis media.

Categorización Inmunológica

Clasificación clínica inmunológica

CONDICIONES PARA DEFINICIÓN DE SIDA MENORES DE 13 AÑOS: Todas las condiciones incluidas en la categoría C, además de la neumonía intersticial linfoidea (categoría clínica B) MAYORES DE 13 AÑOS: Todas las incluidas en la categoría C para adolescentes y adultos

Diagnóstico RNA plasmático (carga viral) DNA proviral PCR Cultivo Elisa Western Blot

Manejo sindrómico FIEBRE SIN FOCO APARENTE INFECCIÓN RESPIRATORIA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

fiebre sin foco aparente en paciente hiv Mayor riesgo de infección invasiva grave (IBG) Neumococo: 50% de los aislamientos Enfermedad neumocóccica invasiva: Riesgo 100 a 300 veces superior Permanece alta aun en niños > de 7 años

fiebre sin foco aparente en paciente hiv CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBG Infección VIH no controlada (Carga viral ≥ 1000) Inmunosupresión severa (CD4 ≤ 15% o ≤ 200) Sin tratamiento AVR o mala adherencia Fiebre ≥ 38,9 Mal estado general GB ≥ 15000 o ≤ 5000 Rx tórax patológica Paciente Alto Riesgo: Internación, cultivos, CFT EV.

Enfermedad respiratoria Infección más frecuente en lactantes y niños VIH 1° causa de muerte Etiología mixta viral-bacteriana más frecuente (polimicrobiana) Mayor resistencia ATB: Neumococo resistente a Penicilina SAMR Enterobacterias BLEE Moraxella resistente a TMS

Enfermedad respiratoria CMV Inmunodepresión grave Asociado a P. jiroveci Pneumocystis jiroveci Más frecuente en lactantes independiente del nivel de CD4 Mortalidad 50% En niños mayores con inmunodepresión severa

Enfermedad respiratoria aguda Criterios de internación Toxicidad sistémica Dificultad respiratoria/hipoxemia Derrame pleural Leucopenia/leucocitosis con desviación izquierda Solicitar HMC-VSNF Aspirado gástrico o esputo seriado para valorar micobacterias- PPD BAL para valorar P jiroveci

Enfermedad respiratoria aguda Tratamiento: Valorar según patrón radiológico intersticial, focal o multinodulillar Ampisulbactam TMS Según prevalencia de SAMR: Vancomicina/clindamicina

Enfermedad respiratoria crónica 33% de los pacientes mayores de 4 años presentan cambios crónicos radiográficos.

Signos de afectación neurológica ENFERMEDAD NEUROLÓGICA PRIMARIA VIH: Alto neurotropismo Encefalopatía por VIH más precoz y más frecuente que en población adulta 50% de los niños con infección perinatal 83% encefalopatía progresiva Retraso madurativo con alteraciones cognitivas, motoras y trastornos del comportamiento.

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA SECUNDARIA Inmunodepresión: infecciones, neoplasias (linfoma primario), enfermedad cerebrovascular Complicaciones sistémicas del VIH: metabólicas, endocrinológicas. Complicaciones toxico/metabólicas de la terapia antirretroviral.

Enfermedades oportunistas TUBERCULOSIS ENFERMEDAD POR MICOBACTERIAS NO TBC (micobacterium avium complex) PNEUMOCYSTIS JIROVECI TOXOPLASMOSIS CEREBRAL CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS CITOMEGALOVIRUS VARICELA ZOSTER

Tratamiento INHIBIDORES NUCLEOSÍDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI) Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Stavudina (D4T) INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI) Efavirenz (EFV), Etravirine (ETV), Nevirapina (NVP) INHIBIDORES DE LA PROTEASA Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV) INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Raltegravir (RAL) INHIBIDORES DE LA ENTRADA Y DE FUSIÓN T20 Maraviroc

Indicaciones Menores de 2 años: Niños de 2-5 años: Mayores de 5 años: Todos, independiente de estado clínico, inmunológico y virológico Niños de 2-5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos , independientemente carga viral o estado inmunológico CD4 < 25% Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal (CD4 ≥ 25%) si la carga viral es > 100000 copias/ml Mayores de 5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos CD4 ≤500/ml Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal (>500/ml) si carga viral >100000 copias/ml

Toxicidad Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono Resistencia insulínica Hiperglucemia Diabetes Mellitus Se debe solicitar glucosa en plasma al comienzo de la terapia ARV, Repetirse los 3 y 6 meses, y luego anualmente si son normales Dislipidemia Redistribución de la grasa corporal

Inmunizaciones BCG: NO indicada en hijos de madre con sospecha de HIV o HIV confirmado SABIN contraindicada. Se indica SALK al paciente y a sus convivientes Antigripal, vacunas contra la hepatitis A y varicela recomendadas para paciente y sus convivientes. En el caso de la vacuna contra la varicela con CD4 > 15% Triple viral con CD4 ≥15% Antimeningococo y antineumococo recomendadas

Adolescencia y vih Prevención es la herramienta principal Sospecha ante situaciones de riesgo o ante enfermedades sugestivas de inmunodeficiencia Diagnóstico: 2 pruebas serológicas positivas (ELISA) + prueba confirmatoria positiva (Western Blot) Sindrome Retroviral Agudo

Sindrome retroviral agudo Cuadro clínico durante infección aguda Clínica autolimitada en 2 semanas -1er semana: Síntomas generales -2da semana: Linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia, exantema, úlceras mucocutáneas Diagnóstico: Serología (ELISA) negativa. Se debe solicitar Ag P24, carga viral o PCR Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, CMV, rubéola, hepatitis viral, sífilis secundaria, otras infecciones virales y reacción a fármacos

Bibliografía Atención integral de niños, niñas y adolescentes con VIH. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. UNICEF. Diciembre 2012. Libro azul de Infectología, SAP, 4ta edición. 2014