Eventos problemáticos intraoperatorios en NEUROCIRUGÍA Universidad Autónoma De Nuevo León Hospital Universitario, Dr. José Eleuterio González Servicio de Neurocirugía y Terapia Endovascular Neurológica Eventos problemáticos intraoperatorios en NEUROCIRUGÍA Dr. Arturo de Jesús Gómez Cano RIII Neurocirugía

"Primero, no hacer daño", lo cual en neurocirugía tiene un especial significado por los enormes riesgos que se toman en esta especialidad.

"Lo que distingue a la cirugía del cerebro de otras cirugías es que es sumamente peligrosa",

"Porque en el cerebro, siendo tan delicado y vulnerable, cualquier error mínimo, cualquier mala suerte, puede tener un profundo efecto en la vida de un paciente"

La adecuada técnica quirúrgica depende de: Habilidad quirúrgica Destreza quirúrgica

Clasificación de los eventos problemáticos intraoperatorios: Cabe destacar que éstos pueden ser esperados o inesperados Problemas en la localización de la patología Patología inesperada en una posición inesperada que podría causar un déficit neurológico inaceptable si se removiera o si se aproximara a la lesión No encontrar una patología obvia

4. Hemorragia severa o inesperada, ya sea por aproximación a la lesión o por estructuras vasculares cercanas 5. Problemas por la anestesia 6. Cambios súbitos de la presión intracraneal, principalmente incrementos de la misma.

Problemas en la localización de la patología A pesar de que la imagenología ha disminuido la cantidad de problemas para localizar las lesiones, son dos retos a vencer: el familiarizarse con la imagenología y poseer la habilidad para pensar en tres dimensiones, porque el ángulo en que está posicionada la cabeza en la cirugía difiere del ángulo de la imagenología.

Formas para una localización efectiva: Marcadores opacos mientras se realiza un TAC o RMN. Un arteriograma para el estudio de la anatomía de la superficie venosa Posicionar la lesión en relación a puntos extracraneales en TAC/RMN con estereotaxia Localización de la lesión por US

Patología inesperada Lo primero que hay que hacer si no se encuentra una patología al abrir la duramadre es determinar si la craneotomía se hizo en el lugar correcto. Una patología inesperada puede ser: una lesión distinta, una lesión en una localización distinta o ambas.

Patología inesperada Otro problema es el diagnóstico basado en muestras histológicas que parecen variar en relación a la información preoperatoria e intraoperatoria; por ejemplo en cortes congelados: gliosis peritumoral vs astrocitoma de bajo grado.

Hemorragia El cirujano deberá acceder de manera adecuada al espacio intravascular, tener los hemoderivados y fluidos necesarios para reemplazo en caso de ser requeridos. El volumen intravascular no deberá comprometer en otros sitios de la operación. Cuando se necesita disecar un vaso se debe exponer en la medida de lo posible el siguiente vaso más proximal al origen. Se deben utilizar clips que requieran mínima fuerza de compresión hemostática para no dañar a la intima.

Área expuesta adecuadamente para poder delinear bien los bordes de la apertura y estructuras adyacentes al sitio de la lesión. Área donde se aplica presión deberá ser lo más pequeña posible para mejorar visualización pero conservar efectividad.

Remover el cráneo hacia delante, lateralmente y posteriormente y utilizar un catéter Foley pequeño para ocluir el lumen del seno sagital para un mejor control de la hemorragia. Se deberá tener precaución de tratarse de los senos supratentoriales.

En caso de hemorragia de un seno venoso mayor, debe recordarse que la presión venosa es baja y puede disminuirse aún más elevando la cabeza del paciente. En caso de un hematoma extradural se deberá colocar la duramadre contra el cráneo con suturas y presión moderada del espacio subdural contra la tabla interna del cráneo.

Se puede considerar la colocación de un colgajo si la pérdida de tejido fue excesiva una vez que se logro controlar la hemorragia. Moderar la succión de la sangre coagulada; principalmente los adyacentes a las suturas. En lesiones vasculares (ejemplo MAV) deberá guiarse a través del espacio subdural adyacente para lograr un mejor control de la misma. Disminuir la presión arterial sistólica en hemorragias incontrolables con las medidas previamente mencionadas ayudará a reducir el sangrado.

Considerar la posibilidad de una coagulopatía (preexitente, relacionada a trasfusión masiva o de grupos sanguíneos incompatibles) en caso de persistir el sangrado. Cuando se hagan trasfusiones sanguíneas > 5000 o 6000 ml deberá realizarse en conjunto de una trasfusión plaquetaria. La hipotermia o alteraciones del calcio predispone a una disminución de la coagulación sanguínea, por lo cual deberá de evitarse las situaciones que predispongan estos escenarios. Reencuento plaquetario y toma de tiempos de coagulación se deberá tener en cuenta en todo paciente que será sometido a cirugía.

Problemas anestésicos Hipertermia maligna, posterior a un breve periodo de la inducción anestésica, predispone a un aumento de la presión intracraneal. La mayoría de los problemas de la anestesia se han relacionado a un mayor riesgo de sangrado intracraneal y de oxigenación inadecuada. Otro factor que predispone al aumento de la PIC es una mala colocación del tubo endotraqueal por aumento de la presión respiratoria e hipercapnia.

4. Embolismo gaseoso, más común en los procedimientos de fosa posterior. Elevación de la presión venosa central que indica una obstrucción venosa o falla cardiaca. Pérdida de la autorregulación vascular-cerebral.

Aumento de la PIC Se debe esperar a que los corticoesteroides preoperatorios deberán ser completamente eficaces antes de iniciar la cirugía. Cuando el aumento de la PIC es causada por bloqueo intraventricular puede realizarse un drenaje externo por ventriculostomía, drenaje ventricular agudo justo antes de que la cirugía comience o un drenaje crónico por derivación interna. Uso de manitol o urea intravenosa.

Un aumento de la PIC inesperada se podría deber a la posición del paciente, la posición de la cabeza, los niveles de dióxido de carbono, hemorragia preexistente, compresión abdominal, trasfusión masiva, una presión ventilación positiva excesiva o desarrollo de neumotórax. Herniación incisural, suele ocurrir cuando hay hemorragia intracerebral postraumática o contusión. Pérdida de autoregulación y de la barrera hematoencefálica causa inflamación marcada y hemorragias petequiales intracerebrales.

la cirugía del cerebro no sólo trata de la enorme satisfacción de salvar una vida operando, también hay desastres terribles y agobiantes arrepentimientos  "Do no harm" (No hacer daño), las memorias del médico británico Henry Marsh, especialista del Hospital St George en Londres y uno de los cirujanos cerebrales más importantes de Reino Unido

Bibliografía