VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA MÓDULO AMBIENTE TERAPÉUTICO

IMPORTANCIA La valoración de la condición de una persona es el punto de partida del cuidado de enfermería. La habilidad y destreza acompañada del sustento científico en la exploración física, control de signos vitales, métodos y pruebas diagnósticas permiten identificar las necesidades reales y potenciales de los pacientes para planificar la actuación enfermera.

La valoración de enfermería consiste en la obtención en forma precisa y ordenada de información del paciente en las áreas fisiológica, psicológica y social. La valoración del estado de salud individual se realiza a través del examen clínico, mediante métodos específicos: LA OBSERVACION LA ENTREVISTA LA EXPLORACIÓN FÍSICA: técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.

ENTREVISTA Sus objetivos son: Establecer una relación interpersonal con el paciente y sus familiares. Obtener información indispensable para la determinación de las necesidades de atención del paciente.

Enferme- dades anteriores Cirugías Medicamentos Hábitos Situación actual

EXPLORACIÓN FISICA Generalmente inicia en la cabeza y continúa en forma sistemática en sentido descendente (cefalocaudal). Sin embargo el procedimiento varía en función de la edad del paciente, y gravedad del problema. Previa valoración es importante contar con un entorno adecuado en cuanto a iluminación, ventilación, equipamiento y privacidad.

Inspección Técnica de exploración física que se efectúa por medio de la vista (observación). Objetivos: Detectar características significativas Discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los normales.

¿Qué observar? Vestimenta, calzado Facies, edad aparente Peso en relación a talla (sobrepeso, desnutrición, astenia) Lesiones cutáneas: pústula, roncha, costra, úlcera, cicatriz, mancha Uñas y cabello Equilibrio, marcha, postura, deformaciones de la columna Movimientos corporales: normales y anormales

Palpación Técnica de exploración que utiliza el tacto. Objetivo: Detectar presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, pulso, tono muscular y movimiento.

Auscultación Técnica de exploración que utiliza el oído. Objetivos: Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (corazón, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares). Detectar anomalías: ruidos y sonidos.

¿Qué escuchar? Características de los sonidos: tono, intensidad o volumen, calidad o timbre y duración.

Olfacción: Consiste en la valoración de olores característicos para detectar anomalías que no pueden detectarse por otros medios.

Olores característicos: FUENTE POSIBLE CAUSA Orina Piel Acidosis urémica Amoníaco Infección tracto urinario Olor corporal Axilas, genitales, pies Poca higiene, hiperhidrosis Heces Zona rectal Incontinencia fecal Halitosis Cavidad bucal Poca higiene, caries Olor a frutas Acidosis diabética

Consideraciones para una correcta valoración en enfermería Establecer una actitud empática con el paciente. Manejar la información de forma confidencial. Proporcionar privacidad durante los procedimientos. Considerar la individualidad de las personas. Informar antes de realizar una actividad. Tener conocimiento científico y técnico para el manejo de equipos. Analizar e interpretar los datos obtenidos. Registrar la información.

INSPECCIÓN GENERAL

Aspecto general y conducta: Sexo y raza Edad Contextura corporal Signos de tensión Postura (erecta, inclinada, encorvada) Marcha(coordinación) , movimientos corporales (temblores) Higiene, vestimenta Estado anímico, habla

Antropometría: Técnica utilizada para evaluar tamaño y proporción del cuerpo humano a través del peso y talla. Refleja el estado nutricional y de salud del individuo y particularmente en las ciencias de la salud para dosificar los medicamentos.

Condiciones generales para el control: Vestir ropa ligera y no llevar accesorios (llaves, monedas, anillos). Estar descalzos y sin calcetines Ausencia de edema Estar de pie con postura erguida y vista al frente Brazos extendidos a los costados Piernas sin flexionar Talones juntos y puntas de pie separadas

Índice de masa corporal: IMC Clasifica a los individuos a través de una relación simple entre su peso y talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad. Su fórmula es: peso en kilos/talla*talla

Valoración de la Piel Revela cambios en la oxigenación, circulación, nutrición, hidratación y lesión de tejidos locales. En el hospital ejemplos de pacientes en riesgo de alteración de la integridad cutánea son: ancianos, enfermos crónicos, inconscientes, desnutridos, problemas traumatológicos.

Piel Turgencia determina su elasticidad. La valoración se realiza levantando el pliegue cutáneo y viendo con que velocidad regresa a su estado original.

Temperatura y humedad En condiciones normales la piel debe estar seca. En los estados de shock la temperatura corporal sistémica tiende a bajar. En los procesos inflamatorios locales o generalizados la temperatura tiende a subir. La resequedad es un signo de deshidratación.

Color Ictericia Eritema (enrojecimiento) Equimosis Cianosis central y periférica Palidez

Cabeza y cuello: Su valoración incluye: ojos, nariz, boca, ganglios linfáticos y glándula tiroides. En cabeza explorar en busca de: lesiones, deformidades, higiene.

Cara Rasgos faciales Simetría Temblores Lesiones

Ojos Cejas Párpados Conjuntivas Escleróticas Pupilas Agudeza visual Movimientos oculares

Pabellón auricular Tamaño, forma, simetría, marcas Oídos: dolor, secreciones, prótesis, agudeza auditiva.

Nariz Simetría Deformidades Aleteo Permeabilidad Secreciones

Boca Dificultad para masticar Aliento Color e hidratación de labios, lengua y encías Estado de piezas dentales Sensibilidad Ulceraciones Higiene

Cuello Ganglios linfáticos Músculos Glándula tiroides

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, deformaciones. TÓRAX Inspeccionar tamaño, forma, simetría, deformaciones.

Auscultar Sonidos respiratorios normales Bronquial sobre la tráquea Bronquivesicular en bronquiolos principales Vesicular bronquios menores, bronquiolos y lóbulos

Auscultar Sonidos respiratorios anormales o adventicios Estertores finos, medios, gruesos Sibilancias

GLÁNDULAS MAMARIAS Inspeccionar tamaño, simetría, forma, color, lesiones, sangrado y exudado de los pezones Palpar masas, depresiones y ganglios.

ABDOMEN Inspección: órganos agrandados, masas, cicatrices, ombligo, secreciones. Auscultación de los movimientos intestinales (peristaltismo).

RIÑONES Palpar flancos derecho e izquierdo con movimiento de peloteo para identificar tamaño y sensibilidad.

GENITALES Inspeccionar distribución del vello, glándulas accesorias, secreciones. Palpar localización, tamaño, forma y sensibilidad de ganglios inguinales.

RECTO Inspección del esfínter anal, identificando tamaño, color, olor, fisuras, cicatrices hemorroides erupciones, masas.

EXTREMIDADES Inspección en busca de simetría, forma y tamaño, cicatrices, hematomas ulceraciones. Palpación para determinar temperatura, paresias y plejías, amplitud de movimiento, rigidez, deformidad, dolor, llenado capilar, pulsos, edema.

Indica aumento del líquido intersticial. Edema Indica aumento del líquido intersticial.

ESCALA DEL EDEMA QUE DEJA FÓVEA GRADO RESPUESTA 1 + indicios Ligero rápida 2 + ligero 0 – 0.6 cm. 10 – 15 seg. 3 + Moderado 0.6 – 1.3 cm. 1 – 2 minutos 4 + Severo 1.3 – 2.5 cm. 2 – 5 minutos