MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Dra. Sara D. Florentín Mujica Hospital Central IPS Hospital de Clínicas UNA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La OMS define al Ictus “ Desarrollo rápido de signos clínicos focal o global de disturbios de la función cerebral , con síntomas que duran 24 horas o más , o que llevan a la muerte , cuya causa no parece ser otra que la de origen vascular”.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Tercera causa de muerte y primera de invalidez en la población adulta en el mundo (Fuente: OMS). En algunos países de América del Sur La incidencia bruta anual oscila entre los 35 y los 183/100.000 habitantes/año La prevalencia oscila entre los 174 y los 651/100.000 habitantes.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y 25% presentará después del ictus un deterioro cognitivo en mayor o menor grado. En los países en desarrollo se incrementa sus tasas anuales de prevalencia y de mortalidad mientras que en los países desarrollados las tasas de mortalidad por ECV son estables. 4,5 millones de los 10 millones de muertos anuales por esta causa pertenecen a los países no industrializados.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Las diferencias pueden deberse a factores socioeconómicos y genéticos, a diferente exposición a factores de riesgo o a la escasez de estudios epidemiológicos en algunos países; pero En ambos casos supone un auténtico problema de salud que obliga a establecer las mejores pautas de prevención y tratamiento para reducir la incidencia y las secuelas. La prevalencia aumenta por el incremento de la esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la población mundial.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Se declaró Día Mundial del Accidente Cerebrovascular el 9 de octubre de 2007. Se le denomina enfermedad catastrófica. Se debe realizar movilización de todos los niveles de la sociedad

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La población más importante es la de los hipertensos: 1 de cada de cada 2 mujeres de 55 años o más tiene HTA. La HTA causa 7 millones de muertes (15% del total) por año en el mundo La HTA es el FACTOR MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE de enfermedad vascular.

MANEJO ECV Hay suficientes evidencias que indican que la atención urgente del paciente con ictus, en medio hospitalario bien dotado de los medios materiales y personales (neurólogos expertos) necesarios para poder aplicar un programa protocolizado de cuidados, métodos diagnósticos y tratamiento específico (unidades de ictus, equipos de ictus), mejora significativamente la evolución de los pacientes afectados.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CLASIFICACIÓN GENERAL Según la duración de los síntomas se subdividen en: Accidente isquémico transitorio (AIT), cuando el déficit neurológico revierte en menos de 1 hora. Déficit neurológico isquémico reversible (RIND), cuando revierte el déficit entre 24 horas y seis semanas. Actualmente se considera como ictus menor. Ictus establecido

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ALGORRITMOS

SIGUE

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT) EVALUACIÓN INICIAL Deben sugerir AIT los signos neurológicos que revierten antes de 1 hora. Interrogatorio del paciente y/o acompañante/s. Examen físico (priorizando signos neurológicos) Investigaciones básicas (laboratorio, imágenes) Siempre deben ser ingresados El que los signos o síntomas hayan regresado no excluye un necesario ingreso mínimo de 48 horas.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT) GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE AIT EN LA URGENCIA ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO Anamnesis exaustiva, incluso interrogatorio dirigido Examen clínico preciso por neurólogo con utilización de escalas Si los síntomas duraron menos de 1 hora: probable AIT Si los síntomas duraron más de 1 hora y menos de 24: probable ictus isquémico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Tumores: meningioma 2. Hematoma: subdural o epidural 3. Migraña: complicada, equivalentes 4. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia 5. Sincope: 6. Crisis convulsivas 7. Brote agudo de esclerosis múltiple 8. Otros: enfermedad vestibular, narcolepsia, hiperventilación.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT) RECOMENDACIONES GENERALES Identificar factores de riesgo vascular (HTA, diabetes, tabaquismo, enfermedades cardíacas, dislipidemias). Realizar Ecocardiograma y Doppler de vasos del cuello.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT) RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Medidas generales (O2, vía periférica, manejo de PA, hidratación, infecciones) Control y tratamiento de patologías cardíacas presentes Antiagregar y/o anticoagular Control de glicemia (por debajo de 126 mg/dl) Usar estatinas si el colesterol es >130 mg/dl No bajar la PA a menos que los niveles >210/120 mmHg No utilizar depresores del SNC (benzodiacepinas por Ej.)

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de cuatro horas de evolución en territorio carotideo y 6 hs en territorio vertebrobasilar en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusión CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad >80 años Hemorragia intracraneal en la TAC Evolución de los síntomas superior a 3 horas o desconocimiento de la hora de inicio Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión Ictus graves según criterios clínicos (NIHSS>25) o de neuroimagen Crisis comiciales al inicio del ictus Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Tratamiento con heparina en la 48 hs previas y TTPa elevado Ictus previo en cualquier momento e historia concomitante de diabetes Ictus en los 3 meses previos Plaquetas < 100.000/mm3 Glucemia < 50 mg/dl Diátesis hemorrágica conocida PAS >185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la PA a estos límites Tratamiento con anticoagulantes orales Sangrado grave reciente o manifiesto Historia de hemorragia intracraneal Antecedente de HSA por rotura aneurismática Historia de lesión del SNC (aneurisma, neoplasia, cirugía intracraneal o medular) Retinopatía hemorrágica (diabética) Antecedentes de masaje cardíaco, parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses previos, várices esofágicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa) Cirugía mayor o traumatismo significativo en los tres meses previos.

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA Dosis: 0,9 mg/kg (dosis máx: 90 mg) El 10% de la dosis total se administra en bolo durante 1 min. El resto de la dosis en infusión continua durante 1 hora Si se sospecha hemorragia tras la trombólisis Detener la infusión de rtPA Determinar tiempo de coagulación, fibfinógeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas Valorar transfusión de crioprecipitado rico en factorVIII y plaquetas, plasma fresco o sangra fresca