Presentación de ictus Dra. Gloria Meza Rojas Dra. Margarita Paredes

ORGANIZACION DEL SISTEMA ICTUS Intervenciones a nivel prehospitalario Organizacion en el Departamento de Urgencias Neurologia Neurorradiologia Laboratorio Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

LA ATENCION PREHOSPITALARIA Identificación y priorización del traslado de pacientes sospechosos de ictus agudo. Paresia facial PUNTAJE Movimiento simétrico bilateral Asimetría 1 Paresia braquial   Brazos extendidos no caen Un brazo cae Lenguaje Palabra y habla adecuada Palabra inadecuada. Habla dificultosa Mutismo Historia clínica: MOMENTO EXACTO DE INICIO DE LOS SINTOMAS.

Criterios de activación del Código Ictus Inicio de los sintomas < 3 horas Independencia funcional Deficit neurologico focal objetivo CODIGO ICTUS Confirmar hora inicio sintomas Contacto con familiar. Consentimiento informado Prioridad absoluta pruebas Avisar a Neurologia y TAC

Tratamiento en el área de Urgencias SOSPECHA DE ACV/AIT SINTOMAS NEUROLOGICOS FOCALES DE INICIO BRUSCO. ESCALA DE TAMIZAJE ANEXO I MANEJO DE URGENCIAS MONITORIZAR SIGNOS VITALES: pa. fc, fr, t Analisis Glicemia Recuento de glóbulos blancos Recuento de glóbulos rojos Recuento de Plaquetas Velocidad de sedimentacion Pruebas de coagulación. Electrolitos Creatinina Uremia. Cpk, cpkmb Medir saturacion de oxigeno.mantener 95%-100% Electrocardiograma para descartar IAM o demostrar FA. Hidratacion con solucion fisiológico Si glucemia: › 140 mg/dl con Insulina ‹50 mg/dl con solucion glucosaza 33% iv Si T°›37.5° utilizar antitermicos(paracetamol o metamizol) Manejo de presion arterial anexo II Administrar AAS 250 mg via oral a aquellos em que se descarte hemorragia Escepto a aquellos em que se podra usar tromboliticos. Realizar trombolisis intravenosa de acuerdo a protocolo a toda persona com AVC isquêmico agudo com menos de 3 horas de evolución. Tratamiento anticomisial: no utilizar como profilaxis primaria. SI, ante la primera crisis con fenitonia 15 mg/kp. CONFIRMACION TAC DE ENCEFALO SIN CONTRASTE HOSPITALIZAR. INTERCONSULTA CON NEURLOGO.☺ DEFINIR CODIGO ICTUS. Escala de Glasgow. ANEXO III Escala de AVC agudo NIHSS ANEXO IV Prueba del vaso de agua. ANEXO V

Organización de la asistencia Llegada del paciente a primera valoración médica > 10 minutos Llegada a valoración neurológica > 15 minutos Llegada a inicio del TAC > 25 minutos Llegada a interpretación del TAC > 45 minutos Llegada a administración del fármaco: (80% compliance) > 60 minutos Llegada a ingreso > 3 horas

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PRIORIDAD 1 Sospecha de Ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución: E Glasgow≥10 Debe tener una vida basal con independencia para actividades básicas. Valoración del paciente , solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de Tensión Arterial y Glucemia, en primeros 15 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo inmediatamente . PRIORIDAD 2 Ictus con tiempo de evolución de 3-12 horas. Ictus con alteración del nivel de conciencia: E Glasgow <10. Accidente isquémico transitorio Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo. PRIORIDAD 3 Ictus en paciente con vida basal con dependencia para actividades básicas. Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas.

Geriatria o Clinica Médica CODIGO ICTUS UCI URGENCIAS ICTUS NEUROLOGIA Unidad de Ictus Geriatria o Clinica Médica

Fibrinolisis e Ictus Isquémico TAC INICIO DE LOS SINTOMAS INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA LLEGADA DE NEUROLOGIA SUBIDA A LA UVI LLEGADA A URGENCIAS 9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

PREVENCION SECUNDARIA ORGANIZACION DE LA ATENCION AL ICTUS PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION ORGANIZACION DE LA ATENCION AL ICTUS Treatment Puzzle A comprehensive approach to the management of stroke requires the consideration of all major aspects: not only the acute care and rehabilitation of stroke victims, but also primary prevention to reduce overall risk of stroke in the population as a whole, as well as secondary prevention to reduce the risk of second or subsequent strokes in stroke survivors. Given these multiple considerations, and the difficulties inherent in intermeshing them successfully, the organisation of services becomes the central link in the treatment puzzle. It is increasingly established that optimising pathways improves care. Streamlining the process of management provision has been shown to reduce mortality and may improve functional outcome, even without changes in acute medical therapy. In a meta-analysis of 10 randomised trials, mortality during the first 4 months was 28% lower in the stroke unit than it was in the general ward.1 This mortality benefit was shown to persist throughout the first year after stroke.1 Moreover, the reduction in mortality does not result from salvage of patients who survive with increased disability: 9 of the 10 studies analysed also reported gains in a variety of functional measures.1 Improving the organisation of stroke care may also provide important economic benefits. The specification of a critical care path for stroke has been shown to reduce the overall length of the patient’s hospital stay, as well as the cost per patient.2 There is also evidence that the introduction of such measures may be able to reduce the incidence of complications.3 References 1. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342: 395–8. 2. Bowen J, Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital costs of stroke patients. Neurology 1994; 44: 1961–4. 3. Odderson IR, McKenna BS. A model for management of patients with stroke during the acute phase. Outcome and economic implications. Stroke 1993; 24: 1823–7. CUIDADOS AGUDOS REHABILITACION 7

Estudio NINDS rt-PA: HIC en las 36 hs siguientes al tratamiento Fibrinolisis e Ictus Isquémico Estudio NINDS rt-PA: HIC en las 36 hs siguientes al tratamiento 6.4% 4.5% % pacientes con HIC 2.9% 0.6% NEJM 1995; 333:1581-1587

Estudio NINDS rt-PA: Mortalidad Fibrinolisis e Ictus Isquémico Estudio NINDS rt-PA: Mortalidad Muerte (nº de pacientes) Días tras la randomización NEJM 1995; 333:1581-1587

Fibrinolisis e Ictus Isquémico

Tiempo: factor esencial Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tiempo: factor esencial Un retraso de 20-30 minutos disminuye la probabilidad de mejoria clinica en un 10-20% La isquemia cerebral es un proceso, no un evento instantaneo

Fibrinolisis e Ictus Isquémico EJEMPLOS…..

¿Merece la pena el esfuerzo? Fibrinolisis e Ictus Isquémico ¿Merece la pena el esfuerzo?

Fibrinolisis e Ictus Isquémico Hemorragia (%) NIHSS Hemorragia (%) Signos precoces en TAC

Fibrinolisis e Ictus Isquémico

Fibrinolisis e Ictus Isquémico

Fibrinolisis e Ictus Isquémico 2003: Aprobación condicionada del tratamiento con rt-PA en el ictus isquémico: Ficha técnica ECASS 3

Fibrinolisis e Ictus Isquémico EXPERIENCIA H.U.C.A.

Fibrinolisis e Ictus Isquémico Situación anterior a 2003: dos mecanismos ECASS 1 y 2 Protocolos de uso compasivo PRIMAVERA 2002: Se inicia el tratamiento fibrinolitico bajo un protocolo de uso compasivo. Se pone en marcha el “Codigo ictus”

CRITERIOS DE INCLUSION: Protocolo de administracion de fibrinoliticos CRITERIOS DE INCLUSION: CONTRAINDICACIONES: Edad igual o superior a 18 años Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS. Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas. TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media. Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea. Ictus minor o con curso hacia la mejoría Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada. Sangrado activo. Retinopatía hemorrágica. Diátesis hemorrágica: Trombopenia menor de 100.000 Tratamiento con heparina en las 48 horas previas Tratamiento con anticoagulantes orales, con INR>1.5 Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes Prolongación del TTPA>39”, ratio>1.5 Tiempo de protrombina>15” o INT>1.7 Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos. Cirugía mayor en los 14 días previos. Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos. Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos. Punción arterial no compresible. Punción lumbar en los 7 días previos. TAS>185 o TAD>110 mm Hg. Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma. Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl. IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular. Crisis epiléptica al inicio del ictus (el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el tratamiento) ADVERTENCIAS: Administración previa de aspirina. NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad superior a 75 años supone una pérdida de beneficio

CRITERIOS DE INCLUSION: ICTUS: Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva CADA MINUTO CUENTA Protocolo de administracion de fibrinoliticos CRITERIOS DE INCLUSION: Edad entre 18 y 80 años. Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS. Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas. TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.

Protocolo de administracion de fibrinoliticos ICTUS: Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva CADA MINUTO CUENTA Protocolo de administracion de fibrinoliticos CONTRAINDICACIONES: Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea. Ictus minor o con curso hacia la mejoría Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada. Sangrado activo. Retinopatía hemorrágica. Diátesis hemorrágica: Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos. Cirugía mayor en los 14 días previos. Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos. Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos. Punción arterial no compresible. Punción lumbar en los 7 días previos. TAS>185 o TAD>110 mm Hg. Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma. Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl. IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular. Crisis epiléptica al inicio del ictus

Fibrinolisis e Ictus Isquémico CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS Intervenciones a nivel prehospitalario Organizacion en el Departamento de Urgencias Neurologia Neurorradiologia Laboratorio Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

Fibrinolisis e Ictus Isquémico CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS Intervenciones a nivel prehospitalario Organizacion en el Departamento de Urgencias Neurologia Neurorradiologia Laboratorio Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

Activación de los sistemas de urgencias extrahospitalarios URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA M.A.P. PACIENTE 900 33 01 00 112 MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA Código Ictus ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO)

Fibrinolisis e Ictus Isquémico LA ATENCION PREHOSPITALARIA ACTUACIONES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL: -ABC (Airway, Breathing, Circulation). -Estabilización hemodinámica evitando en lo posible el suero glucosado y los anthipertensivos -Monitorización electrocardiográfica y de pulsioximetría -Determinar el tiempo exacto de instauración de los síntomas. -Canalizar una vía venosa periférica. -Transportar al paciente lo antes posible. El operativo debe cerrarse en 30 minutos ACTUACIONES QUE DEBEN EVITARSE: -Retrasar el transporte. -Administrar soluciones glucosadas. -Bajar la tensión arterial, a menos que supere cifras de 190/110 mm de Hg, y aún así, hacerlo con fármacos poco incisivos.

Tratamiento en el área de Urgencias Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asitencial de agudos Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow, NIHSS) Evaluar criterios de inclusión y exclusión. Determinación de constantes vitales Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria Pulsioximetría Glucemia capilar Temperatura Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala Rankin

Tratamiento en el área de Urgencias Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho Obtención y evaluación de neuroimagen. Actuación paralela de enfermería: EKG Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales Obtener muestras para hemograma, coagulación y bioquímica

Tratamiento en el área de Urgencias Fibrinolisis e Ictus Isquémico Tratamiento en el área de Urgencias Terapéutica aún antes del TAC craneal: Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90% Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS) Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg Debe localizarse a un familiar responsable para la obtención del consentimiento informado en caso necesario y advertir al laboratorio de la necesaria priorización de los estudios. Realización de Doppler transcraneal y carotídeo. A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones terapéuticas necesarias.

Fibrinolisis e Ictus Isquémico CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS Intervenciones a nivel prehospitalario Organizacion en el Departamento de Urgencias Neurologia Neurorradiologia Laboratorio Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS Fibrinolisis e Ictus Isquémico AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS Infusión del fibrinolítico Control de constantes vitales por enfermería: Cifras tensionales segun protocolo Saturación de O2 Niveles de glucemia cada 6 horas Monitorización cardiaca. Detección precoz de arritmias embolígenas Evaluación de escalas neurológicas por enfermería Aviso urgente al neurólogo si deterioro neurológico Realización de neuroimagen de control a las 24 horas o en caso de deterioro clínico Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48 horas.

Fibrinolisis e Ictus Isquémico TAC INICIO DE LOS SINTOMAS INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA LLEGADA DE NEUROLOGIA SUBIDA A LA UVI LLEGADA A URGENCIAS 9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

Fibrinolisis e Ictus Isquémico Una mujer de 75 años, diabética y portadora de una ACxFA, se acuesta normalmente. A la mañana siguiente, a las 9:00, su nieta, inquieta porque la abuela no se levanta (suele hacerlo a las 8:30), la encuentra en el suelo de la habitación, con una hemiplejia izquierda y bajo nivel de conciencia. Su expresión verbal no es comprensible. ¿Qué hora asumiremos como inicio de los síntomas? La hora de irse a la cama Las 8:30 a.m. Las 9:00 a.m. Caso clínico

Fibrinolisis e Ictus Isquémico El jefe de un hombre de 53 años, hipertenso, avisa al 112 al encontrarse a su empleado a las 9:00 a.m. con dificultades para hablar y para movilizar los miembros derechos. El paciente suele salir de casa a las 7:40 y llegar al trabajo a las 8:00 a.m. Nadie lo había visto desde su llegada al trabajo hasta las 9:00 a.m. ¿Qué hora asumiremos como hora de inicio de los síntomas? Cuando se fue a la cama 7:40 a.m. 8:00 a.m. 9:00 a.m. Caso clínico

Fibrinolisis e Ictus Isquémico Un hombre de 60 años se despertó a las 6:00 de la mañana y habló normalmente con su mujer, levantándose para ir al trabajo. A los pocos minutos, mientras desayuna, comienza a hablar anormalmente y se cae al suelo, con una hemiplejia derecha. Alertado por la esposa el SAMU llega a las 6:40. Mientras transportan al paciente los síntomas se resuelven completamente. ¿Cuál es la hora de inicio de los síntomas? Cuando se fue a la cama 6:00 a.m. 6:40 a.m. Caso clínico

Fibrinolisis e Ictus Isquémico A su llegada a Urgencias está asintomático. Se aborta el código ictus. Examinado nuevamente a las 9:15 a.m. presenta severa disartria y hemiparesia derecha Se realiza TAC craneal ¿Cuál debe ser nuestra actuación? Reactivar el Codigo Ictus (hora de inicio 9:15) No código ictus (TAC anormal) No código ictus (tiempo excesivo) Caso clínico

CASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS Fibrinolisis e Ictus Isquémico CASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS 25 casos tratados desde marzo de 2002 2002 2003 2004 2005

Fibrinolisis e Ictus Isquémico JAMA 2000; 283: 1145-1150 JAMA 2000; 283: 1151-1158

Fibrinolisis e Ictus Isquémico Edad media: 54.5 años (30-74). Puntuacion media inicial en la escala NIHSS: 17. Etiologia: Gran vaso: 7.7% Cardioembolico: 39% Indeterminado: 53% Mortalidad: 14% Rapida recuperacion: 25% Hemorragia sintomatica: 7% Transformacion hemorragica: 14% Rankin 0-1 al alta: 50%