ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUA GERMAN ESTRADA, MD CIRUJANO GENERAL U.T.P. - UNIVALLE

ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN: Dolor de instalación rápida (minutos u horas) semiológicamente manifestado principalmente en abdomen. CLASIFICACIÓN: - Según conducta: Quirúrgico / No Qxco. - Según origen: Infeccioso, Inflamatorio, Obstructivo, Vascular, Hemorrágico. - Según causa: Traumática / No traumática. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDO CAUSA MAS COMÚN DE ADMISIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS. 2/3 PARTES (66%): MANEJO MÉDICO. 1/3 (33%): MANEJO QUIRÚRGICO. LAS CAUSAS PUEDEN VARIAR SEGÚN: - Procedencia - Edad - Género Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO (PRINCIPALES CAUSAS) 1. Dolor abdom. inespecífico 6. Enfermedades urológicas 2. Apendicitis aguda 7. Úlcera péptica perforada 3. Colelitiasis - Colecistitis 8. Cáncer 4. Obstrucción intestinal 9. Enfermedad diverticular 5. Enfermedad ginecológica 10. Otros Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence. 2009.

Colon sigmoides Ovario Vejiga Útero, Ovario Recto sigmoides Ileón, Ciego Apéndice Riñón AORTA GANGLIOS Colon ascendente Bazo Estómago Páncreas, Riñón Colon (ángulo) Colon descend. Hígado Páncreas Vesícula Colon (ángulo )

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO Probabilidad pretest: Parte más importante del examen clínico y del resultado diagnóstico. Historia médica del paciente, signos y síntomas llevan a “estrechar espectro de posibilidades diagnósticas”. Depende de prevalencia de condición. The Rational Clinical Examination. Chap. 22. JAMA Evidence. 2009.

MEJOR QUE EXAMENES DE LABORATORIO DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO – H.C. PRECISIÓN 80 – 90% MEJOR QUE EXAMENES DE LABORATORIO Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

PROBABILIDAD EMPÍRICA DIAGNÓSTICO MÉTODO CIENTÍFICO SUPOSICIÓN OBSERVACIÓN DEMOSTRACIÓN PROBABILIDAD EMPÍRICA HC EF IDx AYUDAS DX (Imagen, Lab.) Rubiano Jaime. Masas abdominales: Enfoque diagnóstico y terapéutico

ABDOMEN AGUDO TIPOS DE DOLOR: - Visceral: Fibras tipo C, conducción lenta. Mal localizado. - Parietal: Fibras A, bien mielinizadas, de conducción rápida. Sensación “precisa”. - Irradiado: Se distribuye en el dermatoma correspondiente a nervio somático afectado. - Referido: Área distinta a víscera afectada (dermatomas comparten nivel medular). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

DIEZ FACTORES CLAVES DEL DOLOR 1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN 2. INICIO: SÚBITO O PROGRESIVO 3. TIPO: CÓLICO, PUNZANTE, GRAVATIVO, URENTE 4. CRONOLOGÍA: INICIO Y PROGRESION DEL DOLOR 5. SEVERIDAD: ESCALA VISUAL ANALOGA (DE 1 A 10) 6. LOCALIZACIÓN 7. IRRADIACIÓN O REFERENCIA 8. FACTORES AGRAVANTES Y/O ATENUANTES 9. HISTORIA DE DOLORES SIMILARES 10. SINTOMAS ASOCIADOS: FIEBRE, EMESIS, DIARREA, SINTOMAS RESPIRATORIOS

ABDOMEN AGUDO EXAMEN FISICO: - Solicitar indicación “área de mayor dolor”. - Inspección. - Auscultación. - Palpación. - Percusión. - Signos especiales: Blumberg, Rovsing, Murphy, Psoas y Obturador. Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

ABDOMEN AGUDO PUNTO DE Mc BURNEY

ABDOMEN AGUDO MANEJO INICIAL: - Definir estado hemodinámico (estabilidad). - Si hay shock: Séptico?, Hipovolémico?. - A.A.A. roto, Ectópico roto > CIRUGIA. - Sangrado TGI > ENDOSCOPIA. - Sepsis: L.E.V., catéter venoso central, sonda vesical, monitoria clínica. - Definir necesidad de manejo quirúrgico o de estudios adicionales (ECO, TAC). Abdomen agudo: Un enfoque práctico. A. González, M. Velásquez. Universidad del Valle. 2010.

Otros cuadrantes, Ancianos, Inmuno-compromiso ABDOMEN AGUDO H.C. – E.F. INESTABLE ESTABLE Shock Hipovolémico Shock séptico Dx CLARO Dx DUDOSO Control del sangrado Reanimación Tto. definitivo Ayudas Dx C.S.D. Hipogastrio Otros cuadrantes, Ancianos, Inmuno-compromiso CX Manejo médico ECO Tto. definitivo TAC Laparoscopia Diagnóstica DUDAS

APENDICITIS AGUDA Aprox. 50% de todas las urgencias quirúrgicas por abdomen agudo. Riesgo del 7% de desarrollarla a lo largo de la vida. Grupos de edad con mayor incidencia: 2ª. y 3ª. décadas de la vida. Rara: < de 6 años ( por configuración cónica del apéndice) y en adultos mayores (por sustitución de tejido linfoide por graso en pared apendicular).

APENDICITIS AGUDA Relación hombre-mujer: 1.5 : 1 en población joven (se iguala en > 50 años). Mortalidad global < 1%. Mortalidad en ancianos 5-15%. Mortalidad en niños menores 1-3%. Reginal H. Fitz (1886): Describió secuencia entre apendicitis y absceso en F.I.D. (recomendando Cx como tto.).

APENDICITIS AGUDA Riesgo perforación desde inicio síntomas: - 7% en las primeras 24 horas. - 38% entre las 24-48 horas. - 90% después de 72 horas. Tasa de apendicitis perforada: - Entre el 10-40% en población general. - Entre 66-70% para los ancianos.

APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Obstrucción de la luz del apéndice cecal: Hiperplasia de nódulos linfoides de su pared. Oclusión por fecalito. Cuerpos extraños. Tumores. Áscaris, invasión amebiana de luz apéndice.

APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Edema de la pared: Acumulación de moco, secreción inflamatoria y bacterias. Eventos captados por terminaciones nerviosas de nervios viscerales tipo C, mal mielinizadas, de conducción lenta y localización en línea media (entran a nivel T8 y T10) > Dolor epigástrico y/o periumbilical.

APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Si continúa proceso inflamatorio: Compromiso peritoneo parietal. Activación terminaciones nerviosas fibras somáticas aferentes, tipo A, bien mielinizadas, de conducción rápida > Una corteza > Localización dolor C.I.D. (explica migración dolor en apendicitis) > Arco reflejo > Contractura muscular involuntaria (localizada o generalizada).

APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: Si se perpetúa la inflamación: Aumento presión y edema pared apéndice. Disminución retorno venoso. Disminución de irrigación arterial. Isquemia > Gangrena > Perforación > Fuga de pus y/o materia fecal > Peritonitis. Adherencia epiplón y asas: Plastrón.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Historia clínica: El síntoma más significante es el dolor, en inicio vago y difuso, en línea media, entre epigastrio y ombligo (Dolor visceral). En 4-6 horas dolor en F.I.D. (Dolor parietal). Vómito alimentario y febrícula. Defensa voluntaria y rigidez en F.I.D.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Historia clínica: Signos de irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing. Dolor: Tos, percusión plantar, al saltar sobre los talones. Tacto rectal: Dolor palpación pelvis derecha. Plastrón apendicular: Masa palpable. Perforación: Signos y síntomas de sepsis.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Ayudas diagnósticas: Hemograma y PCR: Poco específicos, predictores tardíos de apendicitis). Uroanálisis: Entre 19-40% de casos de apendicitis confirmadas P. de O. patológico). ECO abdominal: S: 76-96%, E: 84-94%. Bajo costo, segura. Dx diferencial: Niños (adenitis mesentérica), mujeres embarazadas (E.P.I.).

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Ayudas diagnósticas: TAC abdominal: S: 87-100%, E: 84-97%. Alto costo, menor disponibilidad, exposición a radiación. TAC abdominal: Casos seleccionados (pacientes con probabilidad intermedia y difícil manejo) como: Obesos, ancianos, inmunocomprometidos.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Laparoscopia diagnóstica: Posibilidad de valorar toda la cavidad (descartando apendicitis e identificando otras patologías). Dx y terapéutica en mayoría de casos. Uso en mujeres en edad reproductiva con HC, EF e imágenes Dx no concluyentes.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (mujeres): Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Embarazo ectópico roto. Quiste torcido de ovario. Quiste hemorrágico roto. Ovulación dolorosa. Endometriosis.

APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS: Adenitis mesentérica (IRA tracto superior). Gastroenteritis, Ileítis, Tiflitis. ADULTOS MAYORES: Colecistitis. Diverticulitis. Neoplasias complicadas.

APENDICITIS AGUDA OBSERVACIÓN CLÍNICA: Pacientes con Dx presuntivo de apendicitis aguda en urgencias (3 grupos): Baja probabilidad y enfermedad menor: Buscar otros Dx, alta con indicaciones. Alta probabilidad: Cx sin estudios. Probabilidad intermedia: Duda en Dx (riesgo de perforación vs. Cx no esencial). Observación clínica activa: 24 horas.

APENDICITIS AGUDA MANEJO: Analgesia: Opioides (COCHRANE 2008). ATB: Contra Gram (-) y anaerobios. Tratamiento de elección: Es quirúrgico (Apendicectomía abierta). Plastrón: 2-10% apendicitis. Dx con TAC. Drenaje colecciones guía radiológica + ATB + Apendicectomía de intervalo (en 6 sem.). Laparotomía: Si no hay respuesta.

APENDICITIS AGUDA

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