Clínica: -anemia crónica con episodios de crisis hemolíticas y vaso-oclusivos desencadenados por infecciones, deshidratación, desoxigenación y frío. Infecciones frecuente por germenes capsulados (S. pneumoniae, H influenzae, N meningitidis) debido al hipoesplenismo, osteomielitis por salmonella. Otros: retinopatía, priapismo, ulceras crónicas.

Tratamiento crónico: -Acido fólico- hidroxiurea Tratamiento crónico: -Acido fólico- hidroxiurea. -Transfusiones solo si hay anemia grave o infartos cerebrales, pues puede aumentar la viscosidad y empeorar el cuadro venooclusivo. Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas -analgésicos e hiperhidratación. Prevención de crisis debida a infecciones: ATB de amplio espectro y vacunación contra bacterias encapsuladas. Prevención de otras crisis: evitar el frío o calor excesivos, ejercicio intenso, situaciones de hipoxia.

Anemia Hemolítica Autoinmune AHA por anticuerpos calientes. IgG 90% (IgG3), puede tambien IgA, reacción a 37ºC. Contra Ag del sistema Rh. Más frecuente: IgG-Hematíe=> Bazo=>Destrucción parcial=>Esferocito (rígido, frágil)=>Segundo paso=>Destrucción. Más raro: Dos IgG próximas, activan el complemento=>Lisis.

Etiopatogenia. Anomalia de la membrana del eritrocito, movificación por sustancias químicas, bacterias o virus. Reacción cruzada. Anomalia dentro del propio sistema inmune.

Etiología Síndromes linfoproliferativos: LLC, LNH, MM Enfermedades Autoinmunes: LES, AR Tumores sólidos: Timoma, carcinoma ovárico. Infecciones víricas: Ej Sida. Idiopática: 20-30 % Se puede asociar PTI, conformando el Sx de Evans. (frecuente en SLP).

Cuadro Clínico Forma aguda: Sindrome hemolítico con anemia, ictericia. Forma crónica: En muchos casos hemólisis compensada. Esplenomegalia y hepatomegalia 50% En embarazadas puede causar AH en el feto.

Hemograma y Frotis: Anemia normocítica normocrómica, macrocítica si hemólisis intensa, Reticulocitos elevados. Policromatofilia, esferocitos, eritroblastos frecuentes. Leucocitos en general normales o elevados, plaquetas normales.

Test de antiglobulina (Coombs) Directo: Positivo 95% Indirecto: Positivo 2/3 de los casos.

Otras alteraciones laboratoriales. Bilirrubina Indirecta . LDH . Haptoglobina . Hemopexina .

Médula ósea. Hiperplasia de la serie roja.

Tratamiento 1º Corticoides: 1-2 mg/kg, 2-3 semanas hasta la estabilización de Hb, luego descenso progresivo hasta suspender si es posible. -Inhiben SMF - Inhiben la interacción Ag-Ac -Inhiben la síntesis de Ac *Consigue la remisión del 80% de los casos idiopáticos y 50% de los casos secundarios.

2º Esplenectomia: Eficaz si el Ac es IgG. Remisión 50% casos idiopáticos, 30% secundarios. 3º Inmunosupresores: Azatiotrina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil. Anti CD20. Rituximab. (puede ser alterantivo a la esplenectomia y a los inmunosupresores clásicos) Otros: gammaglobulinas, plasmaféresis, TMO.

AHA por anticuerpos fríos IgM (crioaglutininas) En condiciones normales todos tenemos bajos títulos de IgM cuya temperatura óptima de reacción es 0-4 ºC. En determinadas situaciones se produce un aumento de la síntesis de crioaglutininas IgM que en los capilares distales (orejas, dedos, punta de la nariz etc) provocan aglutinación y ocasionalmente hemólisis. Especificidad frente al sistema I/i

Mononucleosis infecciosa. Mycoplasma pneumoniae. Síndromes linfoproliferativos. Idiopática.

A Tº < 22ºC la IgM se une al hematíe y fija complemento. Puede: -Activar la vía completa y dar lisis intravascular. -Detenerse a nivel de C3 y C4 y destrucción hepática (extravascular).

Cuadro clínico y diagnóstico Acrocianosis y dolor. Dx diferencial con F. de Raynaud. Sx hemolítico intra y extravascular. Anemia, reticulocitosis, TCD + para complemento y negativo para IgG. Título de crioaglutininas elevado (>1/10000) Aumento de VSG. Pilas de moneda que desaparece al calentar la sangre a 37ºC.

Tratamiento Depende de la gravedad de la anemia y que exista o no enfermedad subyacente. En los niños suele ser autolimitado. Evitar el frio. Uso juicioso de las transfusiones: solo en hemólisis intensas. En casos graves: plasmaferesis puede ser la única medida eficaz. Casos refractarios: Rituximab, inmunosupresores. Los corticoides tienen un papel reducido y la esplenectomia es ineficaz.

AHA sec a fármacos. Mecanismo de la alfametildopa (L-dopa, cimetidina, hidantoinas, AINE, etc) Dan lugar autoAc IgG anti Rh Patogenia similar al AHA x Ac Calientes. 30% de los que toman alfa metil dopa tienen TCD + a los 3-6 meses pero solo 0,5-1% tienen hemólisis.

Mecanismo del hematíe penicilinado: La penicilina y otros fármacos (cefalosporinas) actuan como haptenos uniendose a la membrana del hematíe. Se produce Ac IgG y hemólisis similar a la AHA x Ac Calientes.

Mecanismo del espectador inocente (complejo inmune). Antipalúdicos, tuberculostáticos, paracetamol, antidiabéticos. Actuando como haptenos se unen a una proteina plasmática, interaccionan luego con IgM, y este complejo se deposita sobre el “inocente” hematíe y activa el complemento. Clínica es similar AHA x Ac fríos.

Anemia hemolítica a frigore Enfermedad de Donath – Landsteiner. Asociada a la Sifilis terciaria. Infecciones víricas. IgG con especificidad Anti P(anticuerpo de Donath –Landsteiner) comportamiento bifásico, se fija al hematie a baja temperatura < 20ºC y cuando aumenta fija complemento produciendo hemólisis intravascular. Niños autolimitado. Adultos: transfusiones, soporte (evitar frío), tto enfermedad subyacente, en hemólisis intensa corticoides.

Otras formas de hemólisis Síndrome de Zieve: Crisis hemolítica con hiperlipidemia tras ingesta masiva de alcohol en sujetos con hepatopatía alcohólica. AH Microangiopática: CID-PTT AH Macroangiopática: Protesis (Ao), Valvulopatías (estenosis Ao), reparaciones quirúrgicas de grandes vasos.

Agentes Infecciosos: Clostridium Welchii (lecitinasa), Plasmodium. Tóxicos: plomo (saturnismo), cobre (E. wilson), arsénico. Venénos de animales: serpientes, arañas. Temperaturas extremas: quemaduras, congelaciones. Hemoglobinuria de la marcha. Hemoglobinuria paroxística nocturna: defecto en la CMPH que provoca una mayor susceptibilidad para ser lisadas por el complemento.Gen PIG Cr X (CD55,CD59 CD14).

Bibliografia. San Miguel JF, Sanchez-Guijo. Hematología. Manual Básico Razonado. Cuarta Ed 2015. Elservier. Barcelona- España. José Maria Moraleda Jimenez. Hematología. Luzan 2011. Madrid - España.