INCONTINENCIA URINARIA Dra. María Andrea Pérez Especialista en Clínica Medica y Geriatría Médica de Planta del Programa de Medicina Geriátrica Servicio Clínica Medica Hospital Italiano de Buenos Aires

Incontinencia Urinaria Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS): Es la pérdida involunatria y objetivable de orina a traves de la Uretra, que representa un problema higienico y social para el paciente.

Paciente presenta IO: Cuando tiene 2 o mas episodios de perdida involuntaria de orina en el ultimo mes o 3 o mas en el ultimo año.

Encuesta 1967 Realizada a médicos de atención primaria 40 % refirió que rara vez, a veces o nunca preguntan sobre IO a sus pacientes. Es importante buscar el momento indicado para preguntar sobre este tema a nuestros pacientes que tanto los afecta en diferentes esferas.

Tipos de IO 1) IO aguda o transitoria: -Últimos 6 meses previos a la consulta y responde a tratamientos - Si persiste se transforma en crónica 2) IO crónica o persistente: -mas de 6 meses evolución -no cura con tratamientos iniciales

IO Crónica: 1-IO Urgencia 2-IO Esfuerzo 3-IO Mixta 4-IO por rebozamiento 5-IO Funcional

INCONTINENCIA URINARIA ES MUY IMPORTANTE CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA PARA PODER COMPRENDER Y OTORGAR AL PACIENTE, EL TRATAMIENTO ADECUADO.

FISIOPATOLOGÍA Micción y continencia. Participan: 1- Detrusor (músculo contráctil) 2- Esfínter interno (localizado en la uretra proximal y cuello vesical, músculo liso) 3- Esfínter externo (periuretral, músculo estriado ) SNC y SNA ejercen funciones sobre estas estructuras El mecanismo reflejo de micción y continencia es voluntario.

SNA Simpático: favorece el llenado vesical, provocando la relajación de la vejiga y la contracción del esfínter uretral y cuello vesical. Parasimpático: Actúa en el vaciamiento de la vejiga, provocando la contracción del Detrusor y, simultaneamente, relajando el esfínter externo, provocando al mismo tiempo la inhibición del simpático.

FISIOPATOLOGÍA La contracción y relajación del Detrusor es regulada por el Núcleo Pontino, y a su vez es inhibida por la corteza Frontal Medial.

IOE Aumento de la presión intraabdominal Ausencia de contracciones inhibitorias del Músculo Detrusor El chorro miccional tiene poca resistencia a la salida de la vejiga Puramente “Mecánica”

IOU Hiperactividad del Detrusor Perdida involuntaria de orina

IOM Es la combinación de IOE + IOU Chorro miccional débil con Detrusor hiperactivo

IO FUNCIONAL Incapacidad para llegar al baño

IO por rebozamiento Generalmente producida por obstrucciones infravesicales Sobredistención del Detrusor.

Envejecimiento no es sinónimo de IO Determina cambios anatómicos y funcionales que predisponen en mayor o menor grado a incrementar su incidencia. Los cambios se manifiestan en diferentes niveles

Los cambios se manifiestan en diferentes niveles

CAMBIOS APARATO URINARIO: - menor capacidad vesical - aumenta RPM - menor capacidad de retención urinaria. -necesita mayor volumen urinario para presentar sensación de vejiga llena. - mayor contracción del Detrusor - mayor micción por la noche - mayor contracción de Detrusor - mujeres, disminuye la presión máxima de cierre del esfinter uretral externo. - Infecciones Urinarias

CAMBIOS APARATO URINARIO: - HPB - Vejiga hiperactiva, aumenta frecuencia e intensidad de contracción del Detrusor. El paciente presenta urgencia miccional. Causa aislada u obstrucción tracto de salida urinaria . - Cálculos, ca vejiga: aumentan contracción del Detrusor - mayor distención vejiga x diureticos: mayor contracción del Detrusor - mayor volumen urinario por glucosuria: mayor contracción del Detrusor

CAMBIOS EN EL SNC 2-SNC: - Disminuye o se pierde la inhibición Frontal a los núcleos pontinos por atrofia cortical. Ésto sucede por el envejecimiento normal o patologías neurológicas, por lo tanto el Detrusor pierde la inhibición y se contrae sin regulación. Como resultado: IOU - menor inhibición del Detrusor (hay mayor intensidad y frecuencia de la contracción) . - Drogas que actuan sobre el SNC ( Benzodiazepinas, antihistaminicos, neurolépticos) también disminuyen la inhibición de la corteza frontal a los nucleos pontinos = IOU - ACV - Demencia - Parkinson

CAMBIOS EN LA MARCHA Y EN LA AUTONOMIA 3 - Trastorno de la marcha: Dificultad para llegar al baño. 4-perdida de la independencia

INCONTINENCIA URINARIA Es uno de los grandes síndromes geriátricos: Habitualmente: SUBDIAGNOSTICADA Y SUBTRATADA

Incontinencia urinaria : AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE REPERCUTE EN SU RELACION CON LAS PERSONAS AISLAMIENTO SOCIAL PROBLEMAS ECONOMICOS FISICOS LABORALES MALA RELACION CON SU CONYUGE POR VERGÜENZA A ESTAR A SOLAS CON EL MISMO.

RECOMENDACIÓN DE SCREENING Recomendación de expertos. Prevalencia:  hombres 3-11% (70-80 años).  mujeres 30-50%. Incontinencia en el hombre Incontinencia en la mujer Urgencia 40-80% Mixto 10-30% Esfuerzo <10% Esfuerzo 49% MIXTO 29% Urgencia 22%

IO Hombre: Prostatismo causado por: - HPB - Ca próstata - Postoperatorio prostatico

Incremento IO en mujeres Aumenta en forma creciente en la primera etapa de la vida 20-30 % Hace un pico en la edad media 30-40 % Incremento continuo en mujeres de edad avanzada 30-40 %

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA AGUDA CRONICA

CAUSAS IO AGUDA DELIRIO INFECCION URINARIA VAGINITIS ATROFICA URETRITIS ATROFICA EXCESO PRODUCCION ORINA RESTRICCION MOVILIDAD IMPACTO FECAL DESORDENES PSICOLOGICOS DIFICULTAD MOVILIDAD OH FARMACOS

FARMACOS Diuréticos: aumentan vol urinario actúan sobre el riñón =IO por aumento diuresis BZ: sedación e inmovilidad actúan sobre SNC=IO por falta de registro, dificultad para llegar al baño Antagonista alfa adrenérgicos: menor presión cierre uretra, actúa sobre la uretra femenina = IOE Bloqueante Cálcicos y anticolinérgicos: menor contracción vesical, actúan sobre Detrusor = retención urinaria Agonistas alfa adrenérgicos: aumentan presión cierre uretral, actuando sobre cuello vesical = retención urinaria OH: aumentan vol urinario + sedación, actúan sobre SNC y nivel renal=IO por falta de registro y IO por aumento diuresis

IO CRONICA IOE IOU IO MIXTA IO POR REBOZAMIENTO IO FUNCIONAL

IOE: CAUSAS Patologia piso pelviano Mujer: - Hipermovilidad uretral secundaria al pobre soporte del piso pelviano -Dehiciencia intrinseca del Detrusor (causa poco frecuente) Hombre: - daño mecanismo micción como secuela de prostatectomía radical. - lesion esfinter uretral externo, secuela de reseccion transuretral prostata.

IOU: CAUSAS Miopatia detrusor Neuropatia Combinacion de miopatia detrusor y neuropatia Idiopatica

IO Mixta: CAUSAS COMBINACION DE DIFRENTES TIPOS DE IO Mujeres: IOE + IOU HOMBRES : IOU +IO REBOSAMIENTO

IO por REBOZAMIENTO OBSTRUCCION DE LA VEJIGA Presión intravesical es superior a la del esfinter, por el vol urinario aumentado en vejiga y la orina “escapa” de forma involuntaria Hombre: HPB, esclerosis o hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretrales, Ca de Próstata. Mujer: obstrucción de la uretra es causa de cirugía anti-incontinencia, atonía del detrusor, deterioro neurologico de la vejiga. Causas neurologicas: hernia disco lumbar, neuropatía DBT, neuropatía periférica. Causas poco frecuente: SIDA, Herpes genital, neurosifilis.

IO Funcional: CAUSAS - Movilidad reducida - Incapacidad para llegar al baño - Enfermedades psiquiátricas

CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR: 1- HIPERACTIVIDAD IDIOPATICA DEL DETRUSOR 2- HIPERACTIVIDAD NEUROGENICA DEL DETRUSOR - LESIONES NEUROLOGICAS SUPRAESPINALES: ACV, PARKINSON, HIDROCEFALIA, TUMOR CERBRAL, LESION CEREBRAL TRAUMATICA, ESCLEROSIS MULTIPLE. - LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS : LESION MEDULA ESPINAL, TUMOR MEDULA ESPINAL, ESCLEROSIS MULTIPLE, MIELODISPLASIA, MIELITIS TRANSVERSA. -DBT

CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR: 3- HIPERACTIVIDAD DETRUSOR NO NEUROGENICA: -IU -OSTRUCCION TRACTO SALIDA VESICAL : HOMBRE POR ESTENOSIS CUELLO VESICAL Y URETRA PROSTATICA . MUJER ES POR PROLAPSO ORGANOS PELVIANOS, ESTENOSIS VESICAL PRIMARIA , POS CIRUGIA URETRAL O DIVERTICULAR. -TUMOR VEJIGA -CALCULOS VESICALES -CUERPO EXTRAÑO -ENVEJECIMIENTO

CAUSAS DISMINUCION DISTENSIBILIDAD VESICAL PRESION DE LA VEJIGA SUPERA LA PRESION DEL TRACTO DE SALIDA. NEUROGÉNICA: mileodisplasia, sindrome Shy-Drager, lesión medula espinal suprasacra, histerectomia total, alteraciones abdominoperinelaes NO NEUROGENICA: (aumento del colágeno) cistitis tuberculosa, cistitis actínica (post radiación), sonda vesical permanente, obstrucción tracto salida vesical.

FACTORES DE RIESGO IO: Maternidad Obesidad Sintomas urinarios Enuresis infantil Depresion Incontinencia fecal Parto Eutósico Episiotomia . Deficit de estrogenos Menopausia Histerectomia anterior Radioterapia Predisposicion familiar Raza blanca Cafeina Oh Bacteriuria asintomatica

Factores de riesgo IO Deterioro funcional Trastorno tejido conectivo Tos crónica Constipación Anomalias congenitas genitourinarias. Patología piso pelviano Lesión médula espinal Esclerosis múltiple Parkinson Medicamentos (agonistas adrenergicos, alfa bloqueantes, anticolinergicos, bloq calcicos, diureticos, bzd ) IECA por q producen tos Cirugia incontinencia anterior Cirugia diverticulos uretrales o fistulas. ITU Tumores o cuerpos extraños vias urinarias

Datos interrogatorio IOU - perdidas urinarias en cualquier momento? - no llegan al baño? - necesidad inminente de orinar?

Datos interrogatorio IOE - perdidas urinarias cuando aumenta presión intra abdominal por maniobras de valsalva - no perdidas nocturnas - mas frecuente mujeres menor a 75 años.

Datos interrogatorio IO por Rebozamiento - perdidas constantes y pequeñas de orina, INCONCIENTES - vaciamento incompleto vejiga, perdidas durante el sueño - pacientes refieren vaciamiento incompleto vejiga, sensación permanente de vejiga llena, dificultad para la miccion. - chorro entrecortado - tenesmo vesical - IU a repeticion - retencion urinaria recurrente. - poco frecuente en geriatria, menos del 10% de los pacientes.

Datos interrogatorio IO Funcional -Dificultad o incapacidad para llegar al baño.

Diagnostico 1- Anamesis 2- Examen fisico 3- Evaluacion cognitiva 4- Estudios complementarios

ANAMNESIS Antec. Medicos, quirurgicos Sintomas Calidad de vida Diario miccional 2-3 dias (frecuencia y vol urinario en 24 hs y números de paños utilizados) Incontinencia anal (10-15 % mujeres que tienen incontinencia anal presentan IO )

EXAMEN FISICO 1- EXAMEN PISO PELVIANO y TACTO RECTAL (evaluar tono esfínter anal, que nos indica indirectamente la indemnidad del reflejo bulbo cavernoso, palpar próstata) 2- Examen ginecologico evaluar prolapso organos 3- Evaluar globo vesical o bolo fecal. 4- EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO

EVALUACIÓN COGNITIVA En una segunda consulta evaluar al paciente cognitivamente

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1- UROCULTIVO 2- FUNCION RENAL (Alterada IO Rebozamiento) 3- ECOGRAFIA VIAS URINARIAS CON MEDICION DE RPM, VOLUMEN PROSTATICO Y ALTERACIONES VESICALES. 4- ESTUDIOS URODINAMICOS :analisis dinamico de las variables fisiologicas de la vejiga y uretra durante el llenado y vaciado) 5- CITOSCOPIA: ver alteraciones intrinsecas de la uretra, próstata y vejiga. 6- TAC 7- RMN 8- URETROCISTOGRAFIA: introduce contraste dentro de la uretra para ver si presenta fistulas, diverticulos uretrales, estenosis uretra etc.

TRATAMIENTO Muchas veces no se pude curar, pero se pude mejorar la calidad de vida. 1- medidas generales 2- rehabilitación piso pelviano 3- fármacos 4- cirugía 5- cateterismos vesical

Medidas Generales consumir poco liquido por la noche No consumir irritantes: café, te, OH, que provocan urgencia miccional Ir al baño cada 2-3 hs Favorecer accesibilidad al baño

Rehabilitacion piso pelviano Ejercicios de Kegel: -rehabilitar musculatura esfinteriana para las mujeres -hombres: se indica en raras ocaciones (incontinencia posterior y cirugía prostática). Es raro ver comprometida la musculatura pelviana, éstos no presentan grandes mejoría de los síntomas

FARMACOS ANTICOLINERGICOS: -IOU -disminuye contracción Detrusor -efectos adversos: sequedad ocular y bucal, detrioro sensorio dado que atraviesan BHE Oxibutinina liberación prolongada (Dipropan UD) 5-10 mg/dia, no se usa con frecuencia hoy en dia Tolterodina (Urginol ) 2 mg/d Solifenacina (Pisono - Vesicare) 5-10 mg/d Darifenacina (Enablex) 7.5-15 mg/d.

FARMACOS ALFA BLOQUEANTES - Hipertrofia cuello vesical y obstruccion prostatica. - Efectos adversos: hipotensión arterial (habitualmente SOLO en pacientes hipertensos - Tomsulosina, disminuyó el efecto de hipotensión arterial por presentar farmacocinetica de 24 hs. Tamsulosina (Secotex, Tansiloprost) 0.4 mg/d Doxazosina (Doxasin) 2-4 mg/n Terazosina (Fosfomik) 5 mg/n Alfuzosina (UroXatral) 10 mg/n

FARMACOS ESTROGENOS LOCALES -IOE -ovulos o crema - Orgestriol (Colpotrophin) 3 veces x semana.

Ejercicios de Kegel Contracciones músculos piso perineal. 1- contraer esfínter anal 2- sostener 10’’ 3- relajar esfínter anal - realizar 10 series de 10 contracciones x día Mejoría del 70 % IO, lo que realizan estos ejercicios durante 15-21 días consecutivos

Biofeedback Readaptación del circuito nervioso periférico que controla el piso pelviano

Cateterismo Catererismo Intermitente Limpio (en pacientes medulares) Sonda vesical permantente (hasta resolver obstrucción)

CIRUGIA IOE -IOE post cirugía prostata, por daño esfinter, generalmente no mejora con farmacos. - Se realiza cirugía con colocación de protesis (SLING o cinchas )que comprimen la uretra y aumentan presion de cierre, mejora en un 70 % la IO. - También se puede colocar un esfinter urinario artificial, mejoria 95 %.

CIRUGIA IO REBOZAMIENTO Causa obstructiva Cirugía endoscópica: reseccion transuretral o laser de prostata Cirugía cielo abierto

CIRUGIA IOU Vía endoscópica: a nivel del músculo Detrusor se aplica toxina botulínica, para disminuir la presión intravesical -Efecto toxina botulínica dura 6-9 meses -Se pude realizar la cantidad de veces que sea necesario -Baja taza de mortalidad y efectos adversos

CIRUGIA PROLAPSO ORGANOS INTERNOS PELVIANOS. Se les coloca prótesis. Muchos mejoran su IO

ALGORITMO DE EVALUACION ¿Tiene Ud. perdida involuntaria  Reevaluar anualmente de orina?    Tratar Incontinencia de orina (IO) IO transitoria Cistitis/sintomas urinarios Sequedad vaginal farmacos (BZD, diureticos) OH Impacto fecal Litiasis vesical ¿Existe alguna causa transitoria corregible?

ALGORITMO DE EVALUACION IO PERSISTENTE Anteced. Cx pelviana, urogineco o RDT Especialista (examen físico (EF), ecografia con RPM)    IO Urgencia IO Esfuerzo IO Rebosam. IO Funcional Urgencia para orinar? EF normal Eco-RPM nulo Perdida con Valsalva? EF prolapso urogenital/ se- quedad vaginal Eco-RPM nulo Perdidas peque- ñas sin notarlo? EF globo vesical HPB Eco-RPM aumen- tado IO por incapa- cidad para lle- gar al baño?

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

MUCHAS GRACIAS