SINDROME BRONCOASPIRATIVO DR. RUBEN DARIO CAMARGO Residente de 1º año Anestesiología y Reanimación UIS

DEFINICIONES Neumonitis aspirativa: Reacción del pulmón a la aspiración de contenido gástrico (Mendelson) Neumonía aspirativa: Aspiración que excede cierta freq y volumen y contiene organismos patógenos SDRA: Proceso agudo, bilateral, con factor predisponente (shock, sepsis, trauma)

GENERALIDADES Evento poco freq - 0,5 – 4 : 10000 anest Mayor en niños - 10,2 : 10000 anest Mortalidad - 3,5% - 4,5% Uso de LMA: 2,3 : 10000 en ptes sin FR > 25cc (0,4cc/Kg) y pH < 2,5 para producir patología pulmonar significativa (CONTENIDO GASTRICO VS ASPIRADO??) Considerada causa importante de Neumonía asociada al ventilador en UCI

GENERALIDADES Condiciones requeridas para aspiración Presencia de contenido gástrico Regurgitación a la faringe Depresión de reflejos de vía aérea Volumen y contenido apropiados para producir cambios en pulmón Aunque la aspiración es poco freq, la incidencia de regurgitación al esófago es relativamente alta (16 – 47%)

FACTORES DE RIESGO Reflejos alterados en vía aérea Intoxicación por fármacos Anestesia general Encefalopatía Enfermedad neuromuscular Anatomía esofágica o faríngea anormal Hernia hiatal Divertículo de Zenker Escleroderma Embarazo Obesidad

FACTORES DE RIESGO Patología intraabdominal Falta de ayuno RGE Hernia hiatal Obstrucción intestinal Falta de ayuno Pacientes con vía aérea difícil Niños – Ancianos DM Dolor – Ansiedad Relajación residual Cirugía nocturna

FISIOPATOLOGIA Regurgitación de contenido gástrico Rompimiento de barrera de presión

FISIOPATOLOGIA ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Musculo Cricofaringeo Reducción significativa del tono esfinteriano Midazolam (0,05mg/kg – 38 a 7 mm Hg) TPS (4mg/kg – 43 a 9 mm Hg) Succinilcolina (1mg/kg – reducción a 7 mm Hg) Relajación residual Anestesia prolongada REFLEJOS PROTECTORES DE VIA AEREA Espiración Jadeo espasmódico Tos Laringoespasmo

FISIOPATOLOGIA Irritación física de VA – Bronco y laringoespasmo Quemadura química de VA y alveolos Disminución de actividad de surfactante Aumento permeabilidad capilar Exudado de fluidos – Colapso alveolar Shunt intrapulmonar – Hipoxemia Injuria pulmonar – Reducción en compliance

DIAGNOSTICO Sibilancias, disnea, cianosis, taquicardia, SO2 baja Laringoespasmo, broncoespasmo Contenido gástrico en orofaringe Fiebre, hallazgos anormales en Rx tórax Compromiso de cualquier pulmón Infiltrados pequeños e irregulares PAO2 baja en GASA

PREVENCION Evaluación preQx de vía aérea Identificar FR preQx RGE y patología gastroesofágica Dieta - ayuno Uso de narcóticos Embarazo Citrato de sodio Bloqueadores H2 Inhibidores bomba protones Metoclopramida

RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA AYUNO Líquidos claros 2 horas mínimo Leche materna 4 horas mínimo Formula láctea infantil 6 horas mínimo Leche no humana 6 horas mínimo Comida ligera 6 horas mínimo Sólidos o grasas 8 horas mínimo *

Líquidos claros Leche materna Agua, jugo de fruta sin pulpa, carbonatadas, te claro, café negro Volumen de liquido es menos importante que el tipo de liquido ingerido Leche materna Niños menores de 2 años

Formula láctea infantil Comida ligera Infantes, niños y adultos > 6 horas Comida ligera Tostadas y líquidos claros Comida frita o con grasa > 8 horas En estos últimos considerar el volumen ingerido

Antagonistas receptor H2 Metoclopramida Reduce volumen gástrico (A1) Antagonistas receptor H2 Cimetidina, ranitidina, famotidina Reducen volumen gástrico y acidez (A1) Inhibidores bomba de protones Omeprazol y lanzoprazol Reducen volumen gástrico y acidez (A2) No recomendados de rutina en ptes sin FR

ANTIACIDOS ANTIEMETICOS Citrato de sodio, trisilicato de magnesio Incrementan PH gástrico (A2) No uso de rutina en Ptes sin FR ANTIEMETICOS Droperidol – Ondansetron Reducen nausea y vomito POP (A2) No uso de rutina en ptes sin FR

PREVENCION Presión cricoidea Incrementa presión en esfínter esofágico sup No evidencia clara de reducción en morbimortalidad Reduce presión de esfínter inferior pero se normaliza al liberarla Puede causar deformidad del cricoides, cierre de cuerdas vocales y dificultad para ventilar

Figure 2. Nasogastric tube with a balloon Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensional drawing for purpose of illustration); 4, separate lumen; 5, main lumen with aspiration of connection; 6, branch tube with subsidiary lumen leading into inside of the balloon; 7, pressure monitoring device. With permission (100).

PREVENCION SNG preinducción Técnica anestésica Aparentemente no afecta efectividad de maniobra de Sellick Colocar y retirar Vs dejar puesta? No diferencias en RGE por tamaño de sonda Técnica anestésica Regional + sedación ligera Intubación despierto Vs Inducción de secuencia rápida IOT no previene del todo de aspiración? LMA - PLMA

Figure 2. Nasogastric tube with a balloon Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensio... Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensional drawing for purpose of illustration); 4, separate lumen; 5, main lumen with aspiration of connection; 6, branch tube with subsidiary lumen leading into inside of the balloon; 7, pressure monitoring device. With permission (100). Ng A , Smith G Anesth Analg 2001;93:494-513 ©2001 by Lippincott Williams & Wilkins

TRATAMIENTO Posición de trendelemburg Aspiración de orofaringe antes de IOT Aspiración de TOT y bronquios (si SO2 lo permite) Broncoscopia tardía (secreciones o pedazos grandes de aspirado) Lavado bronquial: útil solo con broncoscopia para liberar secreciones

TRATAMIENTO Broncodilatadores Corticoides: poco útiles Profilaxis ATB: Solo con aspirado contaminado Soporte ventilatorio con PEEP o CPAP Vt 6ml/Kg y presión plateau < 30 cm H2O Ptes con evidencia clínica de aspiración pero asintomáticos: 2 horas

4000 reportes de AIMS referentes a regurgitación, vomito y aspiración Aplicación del algoritmo AB – COVER – CD – A SWIFT CHECK y de subalgoritmo para manejo de complicación Comparación entre manejo sugerido por algoritmo y manejo real aplicado a cada caso

RESULTADOS 198 casos de regurgitación, vomito y aspiración Descartados 15  183 total 69 no asociados a aspiración pulmonar 18 no claridad sobre aspiración o no 96 con evidencia de aspiración pulmonar (2,4%) 56% en pacientes electivos 44% en pacientes de urgencias

MORBILIDAD ALTA 50% BAJA 43% MUERTE 4% NO DOC. 1% NO EFECTO 2% UCI 28%

Criterios para dar de alta a sala general Estabilidad clínica SPO2 > 95% con FIO2 < 50% FC < 100 x min FR < 20 x min Temperatura normal Mínima necesidad de broncodilatadores Observación mínima por 2 horas

GRACIAS