David Eduardo Ramírez R1 anestesiología Anestesia Neuroaxial David Eduardo Ramírez R1 anestesiología

Anestesia Neuroaxial Consentemiento informado Posibilidad de disconfort, bloqueo parcial o fallido Conversion a Anestesia general Bloqueo motor Hipotension Cefalea pos punción Dolor de espalda Retencion Urinaria

Profilaxis aspiración Liquidos claros, hasta 2 horas Agua, Jugos sin pulpa, Bebidas carbonatadas, Café, Bebidas deportivas Ayuno ara sólidos de 6-8 horas Metoclopramida, Ranitidina, Citrato de sodio 30 – 40 min antes de induccion

Antibiótico profiláctico Disminución endometritis, ISO, ITU Cefalosporina de primera generacion, Ampicilina Antes de incisión, o luego de clampeo cordón

Posición Decúbito lateral Sentado Liberacion de presion aorto cava Reduce el reflejo vagal Mas confortable para la paciente Eleccion en Expulsivo prolongado Prolapso de cordon Expulsivo podalico Sentado Procedimieno mas rapido Pacientes obesos

Oxigeno No evidencia uso O2 suplementario en cesarea electiva En un estado fetal no satisfactorio, FIO2 100% Hasta por 10 minutos

Clasificación NCEPD Grado 1: Amenaza inmediata a la vida de madre o feto Bradicardia aguda severa, prolapso de cordon, ruptura uterina, pH fetal < 7.2 Grado 2: Compromiso materno o fetal que no amenaza la vida inmediatamente Hemorragia anteparto, Falla para progresar en trabajo de parto con compromiso materno o fetal Grado 3: No compromiso materno o fetal pero necesita parto pronto Materna programada a cesarea electiva con ruptura prematura de membranas, o falla para progresion del trabajo del parto sin compromiso materno o fetal. Grado 4: Cesarea electiva

Tiempo para cirugía No diferencia en cuando se compara tiempo < 30 min contra intervalo 30 -75 min Apgar < 7 Compromiso materno Luego de 75 min aumenta compromiso materno y fetal

Tipo de anestesia National Sentinel Cesarean Section Audit (NSCSA) 77% cesaras de emergencia con anestesia regional 91% cesareas electivas con anestesia regional Los estudios favorecen las AR sobre la AG La AG Aumento de la perdida de sangre Hematocrito POP menor > probabilidad de APGAR < 7 Mayor mortalidad, 16 veces AR en preeclampsia iguales resultados que AG En placenta previa la AG aumenta las perdidas sanguineas En estas dos ultimas patologias iguales resultados neonatales

Contraindicaciones anestesia neuroaxial Infección sitio punción Estenosis aortica severa Estenosis mitral grave Coagulopatia Hipovolemia severa, no corregida Hemorragia por placeta previa o ruptura uterina Sepsis Masa con aumento presión intracraneana Prolapso de cordón con bradicardia sostenida Rechazo o cooperación Desorden psiquiátrico Retraso del desarrollo Inmadurez emocional

Recomendación para terapia antitrombotica Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)

Generalidades Innervación órganos pélvicos y abdominal Fibras simpáticas T5 – L1 Diafragma inervado frenico, C3 – C5 Nausea, Vomito Puncion espinal, recomendable en L3/L4 Hasta un 10% de la poblacion la medula llega a L2/L3

Efectos fisiológicos Niveles bloqueados S. Simpático Bloqueo Motor Analgesia epidural Efectos fisiológicos Niveles bloqueados S. Simpático T1-T4, Corazón T5-L1 Vasos TGI Bloqueo Motor El principal sitio de acción del anestésico local inyectado en el espacio epidural son las raíces espinales, que como ya mencione, so nervios mixtos, contienen fibras sensitivas, motoras y sistema autónomo, por lo tanto el sitio de inyección del anestésico debe estar cerca de las raíces nerviosas de interés, así usar menor cantidad de anestésico local . El tono vasomotor es mantenido por fibras simpaticas T5-L1 que inervan musculo liso vascular, el bloqueo de estas fibras causa venodilatacion venosa con reducción de la resistencia vascular sistémica, la acumulacion venosa lleva a un decremento de la presion de la auricula derecha y despues de la presion en la auricula derecha y gasto cardicaco

Efectos fisiológicos Cardiovasculares Arriba T4 - Debajo T4 Analgesia epidural Efectos fisiológicos Cardiovasculares Arriba T4 - Debajo T4 Respiratorio Gastrointestinales Cardiovascular: -t4-l1, el bloqueo de estas fibras causa venodilatacion venosa con reducción de la resistencia vascular sistémica, la acumulacion venosa lleva a un decremento de la presion de la auricula derecha y despues de la presion en la aurícula derecha y gasto cardicaco. Existe un mecanismo compensatorio es el aumento reflejo de la vaso constricción encima del bloqueo, y liberacion de catecolaminas por la medula suprarenal -t1-t4: se bloquean las fibras cardioaceleradoras , disminucion de contractilidad miocardica. Incremento de pVC sin aumento de volumen sistolico. -Respiratorio. Los volumenes pulmonares, ventilacion por minuto, espacio muerto, no cambian, aun sea toracica alta. Sin cambios significativos si hay bloqueo motor de musculos abdominales o intercostales. Estudios en pacientes con EPOC no han mostado aumento del comprimiso con anestesia epidural toracica. -Gastrointestinal: El bloqueo de fibras t5-l1, fibras esplacnicas simpaticas, produce una dominancia vagal, con aumento de secreciones y peristalsis En cirugia abdominal en POP se ha mostrado en la perfusion visceral y mejoria del ileo -Renales: No altera el flujo renal, puesto tiene un mecanismo a autorregulación. El bloqueo de los segmentos S2 a S4, produce retencion urinaria -Neuroendocrinos: como se mencionare mas adelante el estrés quirúrgico produce diversos cambios en la funcion endocrina y metabólica, con aumento del catabolismo y consumo de oxigeno, liberación de catecolaminas, cortisol, hormona anti diuréticas. Que se puede traducir en complicaciones en el POP. Se piensa que la información sensitiva aferente del sitio quirurgico estimula esa repuesta, y se puede abolir o reducir con el nivel apropiado del bloqueo. Riñón y vías urinarias Neuroendocrinos

Conducción Nerviosa Analgesia epidural Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier Fibras gruesas nódulos mas espaciados Bloqueo diferencial fibras: Anestésico Local Esto explica por que el efecto selectivo de los anestesicos locales según su concentracion para producir un bloqueo selectivo C - Aδ Simpáticas – Dolor Temperatura Aγ Tono muscular Aβ - Aα Motor – Propiocepcion

Anestésicos locales Amida Ester Lidocaína Cloroprocaina Bupivacaina Analgesia epidural Anestésicos locales Amida Lidocaína Bupivacaina Ester Cloroprocaina Na Inicio de acción: pK – Liposolubilidad Duración: Unión proteínas Anestésico local

Anestésicos locales Analgesia epidural Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina Peso Molecular 234 288 pKa 7.7 8.1 Liposolubilidad 4 30 Union a proteinas 65% 95% Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min Duracion 80 - 120 min 160 - 220 min Concentracion equipotente 2% 0.5%

Anestésicos locales Elección bupivacaina Menor bloqueo motor con L-bupivacaina, ropivacaina Lidocaína, 60 – 80 mg, 45 – 75 min Bupivacaina 7.5 mg – 15 mg, 60 – 120 min Suplementacion Anestesica Conversion a general Menor Hipotensión Recuperación mas rápida

Adyuvantes Fentanil 10 – 25 mcg Sulfentanil 5 mcg Morfina 75 – 100 mcg, analgesia 12 – 24 h Depresion respiratoria, bajo riesgo (0.26%) Adrenalina, Clonidina, Neostigmine

Anestesia epidural Disminución en cesárea electiva Aumento en no electiva Uso de analgesia Bloqueo menos confiable que espinal Menos denso Mayor latencia Mayor uso de anestésicos Punción dural

Anestésico local Lidocaina 2%, 300 – 500 mg, 75 – 100 min Bupivacaina 0.5% - 75 – 125 mg, 120-180 min Volumen 15 – 25 mg

Adyuvantes Fentanil, 50 – 100 mcg Sulfentanil, 10 – 20 mcg Adrenalina Prolonga el bloqueo, dosis 0.1 mg ó 2.5 a 5 mcg/mL Neostigmina, Clonidina

Complicaciones Disnea Hipotensión Hipoperfusion Tallo, descartar hipotensión Perdida propiocepción torácica Bloqueo músculos intercostales y abdominales Hipotensión Disminución 30% sistólica o < 100 mmHg Hipoperfusion uteroplacentaria Factor de riesgo Edad > 35 años, Obesidad, Hipertensión, Peso fetal, bloqueo alto Protector: Trabajo de parto No evidencia contundente de daño fetal Tto, Efedrina 5-10 mg, Fenilefrina 100 mcg

Complicaciones Anestesia Fallida Nausea y Vomito Epidural: 4 - 13% Evaluar posicion cateter Espinal: 0.5 – 4% Repetir dosis. Riesgo anestesia espinal total Administrar opiode, oxido nitroso o midazolam Dolor severo Ketamina con incremento grafual 5 -10 Convertir a genera Nausea y Vomito Inicidencia 60% Prevenir hipotension Metoclopramida

Complicaciones Prurito Incidencia 30 – 100% Desinhibición de centros reguladores Anti-H1 no utiles Naloxona, Nalbufina Propofol

Complicaciones Cefalea pos punción