Mª Fernanda Lopez Fernandez Mª Angeles Dasi Carpio MªJosé Paloma Mora CONCLUSIONES SESION II Enfermedad tromboembólica venosa en edad pediátrica Mª Fernanda Lopez Fernandez Mª Angeles Dasi Carpio MªJosé Paloma Mora

Pregunta1: ¿Cuándo y por qué deben efectuarse estudios de trombofilia en neonatos y niños ? El sistema hemostático del niño esta en desarrollo, a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados analíticos Estudio de la trombofilia: no hay recomendaciones fuertes, con base - La Trombofilia hereditaria influye: - en la aparición de 1 episodio de trombotico - en la recurrencia -La presencia de trombofilia hereditaria no influye en la intensidad ni duración del tratamiento

Indicaciones Estudio de trombofilia en niños con trombosis Neonato con Púrpura Fúlminans o trombosis extensa o localizaciones inusuales Adolescentes con trombosis espontánea: frecuencia de defectos combinados En la trombosis recurrente Niños con trombosis venosa o arterial: Individualizar Puede predecir el riego de recurrencia. Tratamiento estratificado por f. riesgo. Duración no esta bien establecida Permite el estudio familiar No hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la tromboprofilaxis en niños Orienta la tromboprofilaxis en situaciones de alto riesgo ¿Cuándo? No en la fase aguda, salvo ante sospecha de deficiencia de anticoagulantes naturales

TROMBOFILIA ¿ QUÉ ESTUDIAR? ISTH NIVEL I :  Antitrombina  Proteína C funcional  Proteína S libre y antigénica  Factor V Leiden  Protrombina G20210A  Homocisteína  Anticuerpos Anticardiolipina, Lúpico

Pregunta 2: ¿Cuáles son las pautas de dosificación de las heparinas y la monitorización más idónea en neonatos y niños? Evidencia científica muy limitada. Tratamiento multidisciplinar Necesidad de registros HNF: Dosis: Dosis de carga 75 UI/Kg iv en 10 min. Dosis mantenimiento: 28 UI/Kg en < 1 año 20 UI/Kg en > 1 año En caso de resistencia, valorar Antitrombina Monitorización: Mediante niveles de antiXa (niveles terapéuticos 0.35-0.7 UI/mL) APTT que reflejen dichos niveles de antiXa. En caso que se utilice el APTT confirmar que el valor basal es similar al control normal

HBPM: La HBPM de la que tenemos mas datos es la enoxaparina. Un estudio farmacocinético con Tinzaparina muestra resultados prometedores. Hay estudios publicados que demuestra la necesidad de utilizar dosis más altas en neonatos. Aunque no existe evidencia, en base a los estudios disponibles sugerimos: Niños < 2 meses 1.7 mg/Kg/12h Niños > 2 meses 1 mg/Kg/12h No existen datos para recomendar las dosis terapéuticas cada 24h Monitorización: Es necesario monitorizar mediante niveles de antiXa: Según las guías actuales: Niveles terapéuticos: 0.5–1.0 UI/mL SON REALMENTE Niveles profilácticos :0.1-0.3 UI/mL ADECUADOS???? Extracción a las 4-6h. (¿En neonatos deberían extraerse a las 2h?)

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Pregunta 3: ¿En qué escenarios clínicos está indicada la antiagregación en neonatos y niños? ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO En líneas generales , la profilaxis primaria no procede Para los niños con ACVI agudo, con o sin trombofilia, se recomienda HBPM, HNF o AAS inicialmente hasta que la disección o cardioembolismo hayan sido descartados (Grado 1C). Para los niños con ACVI agudo, sugerimos, una vez que la disección y cardioembolismo estén excluidos, profilaxis con AAS un mínimo de 2 años sobre la anticoagulación (Grado 2C). Si recibiendo AAS tiene ACVI recurrente o transitorios se sugiere cambiar a clopidogrel o anticoagulación con HBPM o AVK (Grado 2C) No se recomienda la trombolisis (tPA) o trombectomía mecánica fuera de los protocolos de investigación específicos (Grado 1C).

ACVI perinatal Sugerencias 1.- En ausencia de cardiembolismo : Tto de soporte sobre AAS o antocoagulación (Grado 2C). 2.- Si hay cardioembolismo documentado: anticoagulación con HNF o HBPM (Grado 2C). 3.- Para los neonatos con AIS recurrente, se sugiere terapia anticoagulante o aspirina (Grado 2C).

Vasculopatias Moyamoya. Recomendaciones Para los niños con ACVI aguda secundaria a Moyamoya, sugerimos aspirina vs ningún tratamiento como terapia inicial (Grado 2C). Para los niños con Moyamoya, sugerimos que sean remitidos a un centro apropiado para la consideración de la revascularización Para la Enfermedad de Kawasaky: se sugiere Antiagregación: AAS a dosis bajas (1-5 mg/kg/d x 6-8 semanas) (1B) Se mantiene 6 semanas si no existen aneurismas o hasta su resolución Si Aneurisma moderado o gigante: AVK (INR 2,0 - 2.5) + AAS (2C) . Es infrecuente la resolución total Aneurisma gigante y trombosis arteria coronaria: trombolisis o intervención quirurgica (2C)

CARDIOPATIAS Antiagregación preferente como profilaxis primaria en : Shunt Blalock-Taussig Protesis valvulares biológica ( aortica y pulmonar) Oclusión de la CIA Stents e ndovasculares

Pregunta 4: ¿Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales? MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE: NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h (1A) CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración 0.25-1 UI/mL NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER: No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada Niños con Nutrición Parenteral a largo plazo: Tromboprofilaxis con HBPM (antiXa 0.1-0.3 UI/mL) Niños con cáncer y otros Factores de riesgo: Individualizar

TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER: - Tto fibrinolítico con rt-PA o r-UK. - Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER: HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses TVP por CVC CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses

Pregunta 5: ¿En qué situaciones debe indicarse una terapia anticoagulante para prevenir las complicaciones cardioembólicas en la edad pediátrica? ¿Cuánto debe mantenerse? No hay evidencia por falta de estudios de calidad, por lo las recomendaciones se basa en guías elaboradas en gran parte por opinión de expertos Deberemos tener en cuenta el embolismo paradójico y/o persistencia del Foramen ovale La anti coagulación estaría indicada en: ACVI de origen cardioembolica o por disección arterial Prótesis valvulares mecánicas . Miocardiopatia dilatada hasta el trasplante de corazón Disección arterial I de Fontan (anticoagulación y/ anti agregación) Vasculopatias no-moyamoya Hipertensión pulmonar primaria

Duración de la anticoagulación en cardioembolismo La duración del tratamiento esta por determinar en la mayoría de los casos ya que el grado de recomendación de las guías es 2C. En cualquier caso suele ser mayor de 6 semanas salvo en la prótesis mecánicas que es prolongado Se requiere reevaluaciones individualizadas y periódicas previas a la retirada del tratamiento

Pregunta 6: ¿Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis? Tto inicial TEV: HBPM a dosis terapéuticas durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). En < 1 año continuar con HBPM HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente. TEV 2ario y FR resuelto: 3 m TEV 2ario y FR persiste: mientras se mantenga presente el FR TEV idiopático: 6 m y revaluar. TEV recurrente: largo plazo. TEV y AAF: largo plazo si persisten los Ac.

TV Renal Neonatal TV Renal neonatal bilateral, o afectación a VCI o causa Insuf. Renal, se recomienda anticoagulación durante 6s-3m.. En el caso de TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI, las guía recomiendan valora tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m. TV Senos Cerebral: Niños > 28d: Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC Neonatos: Anticoagular 6s-3m si no existe HIC. En caso de HIC valorar tto soporte + monitorización o anticoagulación TVSC con FR recurrente: profilaxis en los periodos de riesgo Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días